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Leistungsbewilligung durch Schweigen
08. März 2016

Leistungsbewilligung durch Schweigen

Lehnt eine gesetzliche Krankenkasse einen Antrag auf Übernahme von Leistungen erst nach knapp sechs Wochen ab, ohne die Gründe hierfür mitzuteilen, ist sie zur Erstattung der entstandenen Kosten verpflichtet. Das hat das Bundessozialgericht klargestellt.


Im Streitfall hat die beklagte Krankenkasse den Antrag des Klägers auf Übernahme der Kosten für 25 Sitzungen psychotherapeutische Leistungen als Langzeittherapie erst nach erst knapp sechs Wochen abgelehnt, ohne ihn über die Einholung eines Gutachtens zu informieren. Da sich der Kläger die eingeforderten Leistungen in Höhe von 2.200 Euro zwischenzeitlich selbst verschafft hat, verlangt er von seiner Krankenkasse eine entsprechende Erstattung der verauslagten Kosten.

Fiktive Genehmigung

Sowohl das Bundessozialgericht (BSG) als auch die Vorinstanzen haben einen Erstattungsanspruch des Klägers bejaht. Nach Ansicht des BSG ist der vom Kläger gestellte Antrag vom 25.02.2013, der nicht auf eine Geldleistung oder medizinische Reha gerichtet war, als genehmigt anzusehen. Das Gericht weiter: „Der Kläger durfte die begehrte Therapie, die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung liegt, aufgrund der Einschätzung seiner Therapeutin für erforderlich halten.“ Da die Krankenkasse über den Antrag nicht binnen drei Wochen entschieden hat, ohne hierfür Gründe mitzuteilen (vgl. § 13 Abs 3a SGB V – idF durch Art 2 Abs 1 PatRVerbG vom 20.2.2013, BGBl I 277, mWv 26.2.2013), sei sie zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. (kb)

BSG, Urteil vom 08.03.2016, , Az.: B 1 KR 25/15 R





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