Der BGH hat entschieden, dass eine beidseitige Fehlsichtigkeit von –3 bzw. –2,75 Dioptrien eine Krankheit im Sinne von § 1 Abs. 2 der Musterbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung darstellt. Private Krankenversicherer müssen deshalb bei Vorliegen weiterer Voraussetzungen die Kosten einer Lasik-Operation tragen.
Die Klägerin wollte die für die Lasik-OP angefallenen rund 3.500 Euro von der Krankenversicherung erstattet haben. In den Versicherungsbedingungen heißt es dazu: „Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen […].“
Die Klage war in den Vorinstanzen erfolglos, da Amts- und Landgericht angenommen hatten, dass es bereits an der bedingungsgemäßen Krankheit fehle. Vom Vorliegen einer Krankheit bei einer Fehlsichtigkeit könne nur gesprochen werden, wenn eine Abweichung vom natürlichen körperlichen Zustand der versicherten Person vorliege, die nicht dem normalen Entwicklungs- oder Alterungsprozess entspreche. Das Tragen einer Brille sei der Klägerin zumutbar gewesen.
Krankheitsbegriff im Sinne des Versicherungsnehmers
Für den Krankheitsbegriff in allgemeinen Versicherungsbedingungen komme es aber nicht auf das Verständnis in medizinischen Fachkreisen, sondern auf das eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers an, entschied der BGH. Sobald eine nicht nur geringfügige Beeinträchtigung der körperlichen Normalfunktion vorliege, die der Korrektur bedarf, ginge der Versicherungsnehmer von einer Krankheit aus. Die Korrekturbedürftigkeit der bei der Klägerin vorliegenden Kurzsichtigkeit und die medizinische Indikation für deren Behandlung hatte auch der Sachverständige im Streitfall bejaht. Der BGH verwies den Rechtsstreit jedoch noch einmal an das Berufungsgericht zurück. Es soll noch klären, ob die durchgeführte Operation eine medizinisch notwendige Heilbehandlung darstellte. (kk)
BGH, Urteil vom 29.03.2017, Az.: IV ZR 533/15
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