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BU: Pauschale Entbindung von Schweigepflicht ist unzulässig

Versicherte müssen bei der Beantragung von Leistung aus einer Berufsunfähigkeitsversicherung durch Einreichung von Unterlagen mitwirken. Allerdings hat diese Mitwirkung Grenzen, wie das Landgericht Berlin klar gestellt hat – zum Beispiel bei einer pauschalen Entbindung von der Schweigepflicht.

Bei der Geltendmachung von Leistungsansprüchen aus der Berufsunfähigkeitsversicherung (BU) stellt sich für den Versicherten regelmäßig die Frage, in welchem Umfang und in welcher Weise er an der Leistungsprüfung mitwirken muss. Verweigert der Versicherte ohne gerechtfertigten Grund seine Mitwirkung, hat der Versicherer das Recht, die Leistung allein aufgrund dessen zu verweigern. Falls jedoch das Mitwirkungsverlangen des Versicherers unrechtmäßig ist, kann der Versicherte die Leistung vor Gericht einklagen.

Das Landgericht Berlin (LG) hat über die Reichweite dieser Mitwirkung durch den Versicherten geurteilt und dabei die Rechte der Versicherten gestärkt.

Versicherer lehnt Leistung trotz umfangreicher Unterlagen ab

Der BU-Versicherte hatte bei seinem BU-Versicherer einen Leistungsantrag eingereicht, weil er wegen einer psychischen Beeinträchtigung nicht mehr zu mindestens 50% in seinem Beruf arbeiten konnte. Dazu übersandte der BU-Versicherte dem Versicherer mehrere Unterlagen, wie etwa den ausgefüllten Antrag auf Berufsunfähigkeitsleistungen, ein Gutachten seines Krankenversicherers, das Arbeitsunfähigkeit attestierte, ein weiteres Gutachten, das Berufsunfähigkeit feststellte, einen Entlassungsbrief über eine stationäre Behandlung, einen Behandlungsbericht seiner behandelnden Psychotherapeutin, eine Aufstellung von Behandlungsdaten sowie (weitere) Unterlagen seiner behandelnden Ärzte.

Dennoch teilte der Versicherer nach Sichtung der Unterlagen mit, dass er nicht beurteilen könne, ob eine bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit vorliege. Die Begründung: Es fehle an Informationen zum aktuellen Befinden des Versicherten. Konkret hat der Versicherer dem BU-Versicherten vorgeworfen, dass er keine generelle Schweigepflichtentbindungserklärung abgegeben habe, auf deren Grundlage der Versicherer weitere Informationen hätte einholen können. Die Folge: Der Versicherer zahlte nicht.

Versicherer kann sich die Entscheidung nicht beliebig offen halten

Damit war der BU-Versicherte jedoch überhaupt nicht einverstanden und klagte vor dem LG auf Zahlung der Berufsunfähigkeitsrente. Und die Richter am LG entschieden: Der Versicherer müsse schon darlegen, welche Daten er konkret benötige. Der allgemeine Verweis auf eine nicht hinreichende Begründung reiche nicht. Denn: Nicht jede vom Betroffenen gegebene Einwilligung berechtige den Versicherer, Gesundheitsdaten zu erheben; dies könne nur eine freiwillig gegebene Einwilligung.

Wörtlich schreibt das Urteil: „Es kann nicht angehen, dass ein Versicherer unter pauschalem Hinweis darauf, ein Versicherungsfall sei nicht hinreichend dargetan, von einer Leistungsentscheidung absieht und [...] zuwartet, bis aus seiner Sicht genügend dargetan ist. Damit könne sich der Versicherer die Entscheidung zur Leistungspflicht beliebig offenhalten, so das LG. Und das ließen die Richter nicht gelten.

Der Versicherte erhält vom Versicherer nun rückwirkend rund 76.000 Euro Berufsunfähigkeitsrente. (as)

LG Berlin, Urteil vom 18.08.2021 – Az. 23 O 180/18

Bild: © mapo – stock.adobe.com

 

So gut wie keine Prämienanpassungen in BU-Verträgen

Beitragserhöhungen in der BU-Versicherung sind weiterhin die Ausnahme. Das bescheinigt infinma den deutschen Versicherern in einer aktuellen Untersuchung. Zudem hat sich das Analysehaus allgemeine Entwicklungen in der Arbeitskraftabsicherung angesehen.

Das Kölner Analysehaus infinma Institut für Finanz-Markt-Analyse GmbH hat auch 2023 wieder eine Umfrage zur Beitragsstabilität in der Berufsunfähigkeitsversicherung bei den deutschen Lebensversicherern durchgeführt. Anhand der Umfrage zeigt infinma die Gesellschaften auf, die eine „maximale Beitragsstabilität“ und „eine langfristige Beitragsstabilität“ vorweisen können. Eine maximale Beitragsstabilität bedeutet, dass ein Versicherer mehr als 20 Jahre keine Anpassung vorgenommen hat, eine langjährige Beitragsstabilität, dass er bis zu 20 Jahre keine Anpassung vorgenommen hat.

Dabei haben sich die Analysten von infinma bewusst auf die Frage konzentriert, ob der jeweilige Versicherer in den letzten 10, 15, 20 oder mehr als 20 Jahren auf eine Anpassung der Überschussbeteiligung im Bestand der Berufsunfähigkeitsversicherungen (selbstständige BU-Versicherungen sowie BU-Zusatzversicherungen) verzichtet hat. Anknüpfungspunkte der Untersuchung waren der Bonussatz und der Sofortverrechnungssatz, die vom Versicherer im angegebenen Zeitraum nicht geändert worden sein sollten. Im Ergebnis müssen die Zahlprämien für die Kunden entsprechend mindestens konstant geblieben oder gesunken sein.

Prämien bleiben konstant

„Die Entwicklung des Risikoergebnisses ist bei den deutschen Lebensversicherern weiterhin sehr stabil, das zeigt sich bei einem Blick auf die Informationen aus der MindZV (Mindestzuführungsverordnung) und gilt vor allem für die großen und bekannten BU-Anbieter. Dementsprechend bleiben auch die BU-Prämien im Bestand konstant“, erläuterte Dr. Jörg Schulz, Geschäftsführer der infinma GmbH.

„Unsere Umfrage hat erneut bestätigt, dass die Versicherer durchweg solide und auskömmlich kalkuliert haben und Prämienanpassungen im Bestand bisher die Ausnahme gewesen sind.“ Sein Geschäftsführer-Kollege Marc Glissmann erklärt: „Die unverändert hohe Anzahl der teilnehmenden Gesellschaften zeigt, dass unser einfacher Ansatz der Abfrage beim Anbieter in der Branche gut angenommen wurde.“ Glissmann ergänzt, dass im Hinblick auf die Beitragsstabilität auch komplexere Bewertungsmodelle bislang nicht nachweisen konnten, dass sie zu signifikant besseren Ergebnissen führten.

Welche Versicherer infinma für ihre Beitragsstabilität auszeichnet, findet sich hier.

Auszeichnung „Transparente BU-Versicherer“

In gewohnter Weise zeichnet infinma auch wieder BU-Versicherer aus, die sich weiteren Zusatzfragen zum Biometriegeschäft gestellt haben. Diese dürfen sich als „Transparente BU-Versicherer“ bezeichnen. Welche Versicherer das sind, ist hier aufgelistet.

Die weiterführenden Ergebnisse werden vorwiegend für interne Zwecke der infinma verwendet. Die Analysten verraten aber, dass die Neugeschäftsentwicklung vor allem in der Grundfähigkeitsversicherung überwiegend steigt, während sich in der SBU ein etwas differenzierteres Bild zeigt. Im Hinblick auf zukünftige Weiterentwicklungen der Produktpalette hielten sich die Gesellschaften in der Umfrage scheinbar eher bedeckt; die Antworten deuten laut der Analysten aber darauf hin, dass es – vor allem in der BU – auch weiterhin vor allem um die Tarifierung, sprich Ausdifferenzierung der Prämien, geht und weniger um substanzielle Produktverbesserungen. (bh)

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Rückwirkende Befristung der BU-Leistung ist nicht rechtens

Ein Berufsunfähigkeitsversicherer hat die geleistete BU-Rente gegenüber einer Versicherten rückwirkend für befristet erklärt – allerdings ohne eine rechtlich wirksame Einstellungsmitteilung. So nicht, entschied das Oberlandesgericht Dresden.

Erklärt ein Berufsunfähigkeitsversicherer (BU-Versicherer) für einen zurückliegenden, abgeschlossenen Zeitraum seine Leistungspflicht, so gilt diese Erklärung als ein unbefristetes Anerkenntnis. Das hat kürzlich das Oberlandesgericht Dresden (OLG) entschieden.

Versicherer erklärt rückwirkend die BU-Leistung für befristet

In dem vom OLG entschiedenen Sachverhalt hatte die Klägerin erstmals im Juli 2016 eine Berufsunfähigkeitsrente für den Zeitraum von Dezember 2014 bis April 2016 geltend gemacht. Der beklagte BU-Versicherer erklärte daraufhin im Februar 2017, dass er Leistungen ab dem 01.01.2015 anerkennt. Weiterhin erklärte er aber, dass diese Leistung am 30.11.2015 wieder ende. Diese Entscheidung begründete der BU-Versicherer insbesondere damit, dass die Klägerin nach Aussage eines Gutachtens eines psychiatrischen Sachverständigen (Prof. Dr. med. S.) seit dem 01.12.2015 wieder ihre berufliche Tätigkeit ausüben könne.

Mit ihrer Klage verfolgte die Klägerin das Ziel, dass trotz dieser Erklärung darin ein unbefristetes Anerkenntnis durch den BU-Versicherer zu sehen sei. Sie verlangte daher vor Gericht eine BU-Rente auch über den 30.11.2015 hinausgehend.

Ausnahmefälle lagen bei der Versicherten nicht vor

Die Klägerin hat vor dem OLG grundsätzlich recht bekommen. Die Richter führten aus, dass in den Versicherungsbedingungen konkrete Gründe vereinbart waren, bei denen die Rente hätte befristet werden können. Allerdings lag bei der Klägerin keiner dieser Gründe vor.

Zwar hätte der BU-Versicherer sein Anerkenntnis auch mit einer wirksamen Einstellungsmitteilung verbinden können. Dann hätte er aber im Februar 2017 für die Klägerin nachvollziehbar begründen müssen, warum nur bis 30.11.2015 Leistungen gewährt werden sollen. Mit dem wörtlich wiedergegebenen Satz „[...] da Sie nach Aussage von Prof. Dr. med. S. seit dem 01.12.2015 wieder ihre berufliche Tätigkeit ausüben können [...]“ hatte der BU-Versicherer diese Voraussetzungen jedoch noch nicht erfüllt. Erst in einem Schriftsatz der Rechtsanwälte des BU-Versicherers im November 2018 wurde diese Einstellungsmitteilung rechtswirksam nachgeholt. Aus diesem Grund, so die Richter am OLG, habe die Klägerin auch bis zu diesem Zeitpunkt Anspruch auf eine BU-Rente.

Urteil zeigt Komplexität von BU-Versicherungsfällen

Ob die Leistungsfähigkeit vor oder nach Antragstellung weggefallen ist, bedarf keiner Feststellung, da die Auflistung von Ausnahmen in den allgemeinen Versicherungsbedingungen eines BU-Versicherers, unter denen die zeitliche Befristung eines Anerkenntnisses möglich sein soll, auch dessen Möglichkeit zu einem rückwirkenden Anerkenntnis beschränken, argumentierten die Richter.

„Dieses Urteil zeigt einmal mehr die Komplexität von Versicherungsfällen in der Berufsunfähigkeitsversicherung“, kommentiert Tobias Strübing, Fachanwalt für Versicherungsrecht bei der Kanzlei WIRTH RECHTSANWÄLTE, gegenüber AssCompact. „Versicherungsnehmer sind daher immer gut beraten, sich in solchen Fällen beraten zu lassen.“ (as)

OLG Dresden, Urteil vom 22.08.2023 – Az. 4 U 943/20

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Welche Folgen hat eine abstrakte Verweisungsklausel in der BU?

Im Falle einer Berufsunfähigkeit kann es zu Verweisungen des Versicherten durch den Versicherer kommen. Eine Grundlage dafür ist die abstrakte Verweisungsklausel. Rechtsexperte Björn Thorben M. Jöhnke erklärt in seiner regelmäßig erscheinenden BU-Kolumne, welche Auswirkungen eine solche Verweisung hat.

Artikel von Björn Thorben M. Jöhnke, Fachanwalt für Versicherungsrecht und Partner der Kanzlei Jöhnke & Reichow Rechtsanwälte

Einige Berufsunfähigkeitsversicherungen verwenden in ihren Versicherungsbedingungen eine abstrakte Verweisungsklausel. Diese Klausel taucht jedoch eher nur in älteren Versicherungsverträgen auf. Heutzutage verzichten viele Versicherungen auf diese Art der Verweisung. Doch woran erkennt man eine abstrakte Verweisungsklausel und welche Auswirkungen hat sie für Versicherungsnehmer? Wer trägt die Beweislast für die maßgebenden Umstände? Was ist zu beachten, wenn sich die Versicherung auf die abstrakte Verweisungsklausel beruft? Diese und weitere Fragen werden im Folgenden beleuchtet.

Die typische abstrakte Verweisungsklausel

Die abstrakte Verweisungsklausel dient der Konkretisierung der Eintrittspflicht des Versicherers hinsichtlich der Berufsunfähigkeit. Denn die Versicherung leistet nur, wenn eine bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit, wie sie im konkreten Vertrag vereinbart wurde, vorliegt. Eine typische Formulierung der abstrakten Verweisungsklausel lautet wie folgt:

„Vollständige Berufsunfähigkeit liegt vor, wenn der Versicherte infolge Krankheit, Körperverletzung oder Kräfteverfalls, die ärztlich nachzuweisen sind, voraussichtlich dauernd außerstande ist, seinen Beruf oder eine andere Tätigkeit auszuüben, die aufgrund seiner Ausbildung und Erfahrung ausgeübt werden kann und seiner bisherigen Lebensstellung entspricht.“

Demgemäß genügt es nicht, wenn der bisher zuletzt in gesunden Tagen ausgeübte Beruf nicht mehr ausgeübt werden kann. Auch vergleichbare Berufe, also „andere Tätigkeiten“, dürfen durch den Versicherten – abstrakt – nicht ausgeübt werden können.

Anforderungen an die Berufsunfähigkeit bei einer abstrakten Verweisung

Damit der Versicherte auf eine andere Tätigkeit verwiesen werden kann, muss eine Vergleichbarkeit mit der bisherigen Lebensstellung vorliegen. Nicht berücksichtigt werden dürfen Berufe, die mit einem spürbaren wirtschaftlichen oder sozialen Abstieg einhergehen oder deutlich geringere Ausbildungen oder Erfahrungen voraussetzen, als sie der Versicherte aufweist. In der Rechtsprechung wird die Wahrung der bisherigen Lebensstellung bei einem Versicherungsnehmer bejaht, wenn er die Verweisungstätigkeit auch tatsächlich ausübt.

Darüber hinaus muss die Ausübung des Verweisungsberufes dem Versicherten gesundheitlich zumutbar sein. Hierfür muss die Verweisung dessen Beeinträchtigung berücksichtigen und sicherstellen, dass der bedingungsgemäße Grad der Berufsunfähigkeit nicht überschritten wird. Denn die Verweisung auf einen Beruf, der auf Kosten der Gesundheit des Versicherungsnehmers geht, ist unzulässig. Kann der Versicherte sowohl seinem bisher ausgeübten Beruf als auch dem Verweisungsberuf gesundheitlich nicht nachgehen, liegt auch im Falle der abstrakten Verweisung eine bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit vor.

Der Beruf muss dem Versicherten schließlich auch individuell zumutbar sein. Insbesondere zu beachten ist das Über- und Unterforderungsgebot: Der Versicherungsnehmer muss weder überobligatorische Anstrengungen hinnehmen, um den Verweisungsberuf auszuüben, noch muss er sich auf Berufe verweisen lassen, die verglichen mit der bisherigen Tätigkeit deutlich niedrigere Erfahrungen und Kenntnisse verlangen. Eine individuelle Zumutbarkeit liegt nicht vor, wenn etwaige Voraussetzungen zur Berufsausübung vom Versicherungsnehmer noch erworben werden müssen.

Damit die abstrakte Verweisung auf einen Vergleichsberuf einschlägig ist, müssen also eine Vergleichbarkeit mit der bisherigen Lebensstellung sowie die gesundheitliche und individuelle Zumutbarkeit vorliegen.

Abstrakte Verweisung und die Darlegungs- und Beweislast

Es stellt sich weiterhin die Frage, welche Partei welche Tatsachen vorbringen und beweisen muss. Grundsätzlich trägt der Versicherungsnehmer die Beweislast für die Berufsunfähigkeit. Bei einer abstrakten Verweisung erstreckt sich seine Beweislast auch auf die Tatsache, dass er den Verweisungsberuf nicht ausüben kann oder die Vergleichbarkeit fehlt. Es genügt der summarische Vortrag, dass keine anderen Tätigkeiten ausgeübt werden können, die er mit seinen Ausbildungen und Kenntnissen ausüben könnte und die seiner bisherigen Lebensstellung entsprechen.

Sodann trifft den Versicherer die sekundäre Darlegungslast. Er muss die Anforderungen, Umstände, Qualifikationen und alle sonstigen prägenden Merkmale des Verweisungsberufes derart konkret benennen, dass der Versicherte den ihn daraufhin obliegenden Negativbeweis antreten kann. Erfolgt keine hinreichend konkrete Schilderung des Versicherers, gilt der einfache Vortrag des Versicherten als zugestanden.

Fazit und Hinweise für Versicherungsnehmer

Abstrakte Verweisungsklauseln werden in Versicherungsverträgen nur noch selten bis gar nicht mehr verwendet. Vielfach wird seitens der Versicherungen sogar aktiv darauf verzichtet und mit diesem Verzicht geworben. Bei Abschluss eines neuen Vertrages sollte also darauf geachtet werden, dass eine abstrakte Verweisungsklausel nicht vereinbart wird, denn diese kann nachteilig für den Versicherungsnehmer sein. Falls der bestehende Versicherungsvertrag eine solche Klausel enthält, sind dennoch einige Bedingungen an die wirksame Geltendmachung geknüpft. Maßgeblich ist die vergleichbare Lebensstellung beider Berufe sowie die Zumutbarkeit, die der Versicherer ausreichend darlegen muss.

Weitere wissenswerte Beiträge zum Thema der Berufsunfähigkeitsversicherung sind nachstehend zu finden: „Berufsunfähigkeitsversicherung“.

Bild: © Kanzlei Jöhnke & Reichow Rechtsanwälte

 

Wenige BU-Versicherer gewähren Einblick in Leistungspraxis

Das BU-Leistungspraxisrating 2023 des Analysehauses Franke und Bornberg hat die Leistungspraxis einiger Versicherer bei der Berufsunfähigkeitsversicherung untersucht. Fazit: Die meisten Versicherer regulieren hervorragend – doch nur wenige gewähren Einblick in ihre Prozesse im Leistungsfall.

Wie arbeiten die Versicherer im Leistungsfall bei der Berufsunfähigkeitsversicherung (BU)? Dieser Frage hat sich die Ratingagentur Franke und Bornberg in ihrem neuen BU-Leistungspraxisrating 2023, welches am Montag veröffentlicht wurde, gewidmet. Denn: Wichtig sei, so Franke und Bornberg, bei der BU nicht nur das passende Produkt und ein stabiler Versicherer, sondern auch die Qualität der Leistungsprüfung. Wie professionell und kundenorientiert gehen die Gesellschaften mit Leistungsanträgen um? Wie lange dauert es vom Eingang einer Anzeige bis zur Entscheidung? Und welche Versicherer agieren transparent und fair?

Laut Franke und Bornberg sei das Rating zur Leistungspraxis nur mit Zustimmung des jeweiligen Versicherers möglich – anders als beim Tarifrating. Auch aus diesem Grund besteht das BU-Leistungspraxisrating lediglich aus neun Versicherern, denn längst nicht alle Gesellschaften erlauben Einblick in ihre Leistungspraxis.

Darauf wurde beim Rating geachtet

Wie kundenorientiert, fair und transparent die Gesellschaften die BU-Leistungsansprüche ihrer Versicherten behandeln, prüft Franke und Bornberg grundsätzlich vor Ort, so die Agentur in ihrer Mitteilung zum Rating. Das Urteil basiert auf einer Stichprobe von mindestens 125 sorgfältig durch die Prüfer ausgewählten Leistungsfällen je Gesellschaft. Grundlage für das Leistungspraxisrating 2023 bilden Regulierungen aus dem Jahr 2022. Bearbeitungsdauer, Anteile von abstrakter Verweisung und Vorgaben zur Umorganisation fließen in das Urteil ebenso ein wie Befristungen und Individualvereinbarungen sowie Rücktritte und Anfechtungen.

Weiterhin untersuchen die Analystinnen und Analysten, wie die Unternehmen ihre Versicherten in dieser schwierigen Situation begleiten. Positiv bewertet werden hier z. B. das individuelle Eingehen auf die Antragsteller, durch individuell zugeschnittene Fragebögen nach vorheriger Kontaktaufnahme. Für Geschäftsführer Michael Franke sollten Versicherte auch im Leistungsfall als Menschen und nicht als Verwaltungsvorgänge behandelt werden – dies treffe gleichermaßen auf die Begutachtung komplexer Gegebenheiten vor Ort durch geschulte Mitarbeiter zu, bspw. bei Selbstständigen. So könnten sie Abläufe und Anforderungen des Arbeitsplatzes wirklichkeitsnah einschätzen. Auch sollte Kunden das Ergebnis der Leistungsprüfung so transparent und nachvollziehbar wie möglich mitgeteilt werden.

Sechs von neun Versicherern mit Bestnote

Die Höchstbewertung von FFF+ bzw. „hervorragend“ erreichten sechs der neun angetretenen Versicherer, nämlich Allianz, ERGO, Generali, HDI, NÜRNBERGER und Zurich. Ein „sehr gut“ bzw. FFF erhielten die übrigen drei: Gothaer, Hannoversche und SIGNAL IDUNA. Laut Michael Franke sei die Wahrscheinlichkeit eines guten Abschneidens umso größer, je häufiger ein Unternehmen am BU-Leistungspraxisrating teilnehme. Diesen Effekt führt der Geschäftsführer hauptsächlich darauf zurück, dass die Ratings Benchmarks liefern, für Transparenz sorgen und zugleich den Blick für Verbesserungen schärfen.

Am Rating teilgenommen haben noch mehr Versicherer – allerdings haben diese der Veröffentlichung ihrer Ergebnisse nicht zugestimmt.

Fakten und Trends in der BU-Regulierung

Etwas verlängert hat sich laut der Untersuchung die Dauer der Leistungsprüfung. Diese dauerte 2022 durchschnittlich 184 Tage. Dies sei wohl auch bedingt durch den Fachkräftemangel. „Abwerbungen durch Mitbewerber und BU-Dienstleister haben die ohnehin knappen Personalressourcen einiger Gesellschaften weiter ausgedünnt“, so Franke und Bornberg. Als Gegenmaßnahme setzen die Versicherer verstärkt auf eigenen Nachwuchs – mit Erfolg. Doch auch auf Arztberichte und vor allem Gutachten mussten die Versicherer 2022 noch länger warten als zuvor.

Zeitersparnis verspreche der Einsatz des Telefons anstelle von Papier. Christian Monke, Leiter Ratings Gesundheit und Private Risiken bei Franke und Bornberg: „Der Formularmarathon ist ein Auslaufmodell. Wer konsequent telefoniert und Fragen gemeinsam mit dem Kunden durchspricht, kann die Regulierung deutlich abkürzen.“ Auch würden erste Gesellschaften positive Erfahrungen mit Chats in geschützten Portalen sammeln.

Digitale Prozesse und künstliche Intelligenz bieten außerdem viel Potenzial für schnellere Entscheidungen, so die Ratingagentur. Bspw. könnten umfangreiche Arztberichte in Zukunft automatisch so strukturiert werden, dass Leistungsprüfer einen besseren Überblick gewinnen. Rückversicherer hätten schon jetzt automatisierte Entscheidungshilfen entwickelt, die in der Praxis als Zweitmeinung dienen, aber aus Sicht der befragten Versicherer erfahrene und empathische Leistungsprüfer bislang noch nicht ersetzen könnten.

Wertung und Ausblick

Es sei ein Warnsignal für Verbraucher und Vermittler, dass noch immer zu wenige Versicherer auf eine unabhängige Bewertung ihrer Leistungsprüfung setzen. Denn erst hier entscheide sich, ob ein Vertrag seinen Zweck erfüllt, so Franke und Bornberg. Teilnehmende Gesellschaften könnten im Laufe der Jahre mit einer überzeugenden Leistungspraxis punkten und erhalten außerdem einen detaillierten Untersuchungsbericht, der individuelle Ansatzpunkte und Hebel für weitere Verbesserungen aufzeigt.

Die vollständige BU-Leistungspraxis-Studie enthält noch weitere Informationen u. a. zu Ursachen der Berufsunfähigkeit, Anerkennungs- und Ablehnungsquoten, Bearbeitungsdauern und Prozessquoten. Diese wird Franke und Bornberg demnächst vorstellen. (mki)

Bild: © MrPanya – stock.adobe.com

 

„Mit betrieblicher BU gewinnen Arbeitgeber und Arbeitnehmer“

Der Belegschaft eine Versicherung für den Fall der Berufsunfähigkeit (BU) anzubieten, kann sich besonders für kleine und mittelständische Unternehmen lohnen. Über die Vorteile von BU-Kollektivverträgen in der betrieblichen Altersversorgung (bAV) sprach AssCompact mit Uwe Neußel und Florian Schlögl.

Interview mit Uwe Neußel, Leiter Betriebliche Altersversorgung Continentale Versicherung, und seinem Stellvertreter Florian Schlögl
Herr Neußel, eine aktuelle Studie aus Ihrem Haus besagt, dass in der Bevölkerung das Bewusstsein für das Risiko, berufsunfähig zu werden, gestiegen ist. Was hat die Studie genau ergeben?

Uwe Neußel Eine private BU-Versicherung ist knapp drei Vierteln aller Befragten zwischen 18 und 60 Jahren wichtig. Bei den 18- bis 29-Jährigen sind es sogar 80%. In unserer letzten Studie zum Thema vor vier Jahren sahen das insgesamt noch deutlich weniger Menschen so. Was besonders spannend ist: Für die Generation Z ist die BU-Vorsorge nach der Haftpflicht die wichtigste Versicherung. Zudem sind junge Leute stärker für psychische Erkrankungen als Hauptursache für eine BU sensibilisiert. Aber nach wie vor klaffen Bewusstsein und Handeln weit auseinander: Beim Grad der Absicherung in der Bevölkerung sind wir leider noch auf dem Niveau von 2019.

Das heißt, junge Menschen rechnen eher mit einer psychischen Erkrankung als die Generationen davor. Liest sich eigentlich schrecklich, oder?

UN Ja, das klingt erst mal hart. Aber wir müssen hier differenzieren: Die jungen Menschen rechnen gar nicht unbedingt damit, dass sie selbst wegen einer psychischen Erkrankung nicht mehr arbeiten können. Ihr eigenes Risiko, einmal berufsunfähig zu werden, schätzen sie eher gering ein. Nur 16% der 18- bis 29-Jährigen hält die Wahrscheinlichkeit, selbst einmal betroffen zu sein, für groß. Sie verdrängen das Thema am Ende doch.

Positiv ist, dass der jungen Generation das Risiko psychischer Erkrankungen viel mehr bewusst ist. Dazu haben vermutlich auch Long Covid und die psychologischen Auswirkungen der Lockdowns beigetragen. Hier wurde sichtbar, dass eine BU unerwartet und schnell auch gesunde Menschen treffen kann.

Herr Schlögl, das Bewusstsein steigt, die finanzielle Absicherung der Arbeitskraft ist trotzdem kein Selbstläufer. Liegt dies vor allem am Preis?

Florian Schlögl Ja, das ist schon der Hauptgrund. Knapp drei Vierteln der Befragten ohne Versicherungsschutz ist eine BU-Versicherung zu teuer. Allerdings schätzt genau diese Gruppe ihren persönlichen Beitrag häufig höher ein, als er in der Realität wahrscheinlich ist. Und fast die Hälfte will ihr Geld lieber für andere Dinge ausgeben.

Neben rein finanziellen Gründen sind vor allem mangelnde Kenntnisse eine Hürde: So geben mehr als 40% der Befragten ohne Versicherungsschutz an, sie hätten sich über das Thema noch nicht informiert. Und: Das gilt für deutlich mehr als die Hälfte der 18- bis 29-Jährigen, die als Zielgruppe besonders interessant sind. Es gibt also finanzielle Gründe und gleichzeitig einen hohen Infor­mationsbedarf.

Mit einer betrieblichen BU-Vorsorge gewinnen Arbeitgeber und Arbeitnehmer. Denn damit werden gleich mehrere Probleme gelöst. Menschen werden in die Lage versetzt, einfach und günstig diese existenzielle Vorsorge abzuschließen. Unternehmen haben einen attraktiven Benefit im Wettbewerb um Mitarbeiter.

Sie sprechen sich für eine betriebliche BU-Versicherung aus. Handelt es sich um eine selbstständige BU oder um eine Zusatzversicherung?

FS Wir empfehlen eine selbstständige BU-Versicherung – am besten im Kollektivvertrag. Die BU-Vorsorge kann beispielsweise als Direktversicherung im Rahmen der Entgeltumwandlung abgeschlossen werden. Im Idealfall übernimmt der Arbeitgeber die Beiträge komplett.

Was spricht aus Arbeitnehmersicht dafür?

UN Vom Staat gibt es bekanntlich nur eine Grundversorgung. Mit einer betrieblichen BU-Vorsorge im Kollektiv löst der Arbeitgeber ein existenzielles Problem des Arbeitnehmers. Außerdem profitieren die Mitarbeiter meist von einer vereinfachten Gesundheitsprüfung. Noch vorteilhafter ist es, wenn der Arbeitgeber eine Dienstobliegenheitserklärung abgibt. Weitere Vorteile sind günstige Beiträge und attrak­tive Rentenhöhen.

Was passiert bei einem Arbeitgeberwechsel?

FS Das kommt darauf an. Handelt es sich um eine Entgeltumwandlung, kann der Arbeitnehmer den Vertrag grundsätzlich problemlos fortführen. Ist die BU-Vorsorge arbeitgeberfinanziert, ist das unter bestimmten Voraussetzungen möglich.

Die BU-Versicherungen werden immer flexibler. Bietet das auch eine betriebliche BU-Versicherung?

FS Im Unterschied zur privaten sind bei der betrieblichen BU-Versicherung die steuerlichen Vorgaben des Gesetzgebers zu beachten. Daher ist sie weniger flexibel. Der große Pluspunkt ist einfach der erleichterte Zugang durch das Kollektiv. Durch eine Mischkalkulation ist es außerdem möglich, attraktive Prämien selbst für Berufsgruppen mit erhöhten BU-Risiken zu bieten.

Gibt es Punkte zu beachten, was die Sozialversicherung und die Steuer angeht?

UN Alle Formen der Entgeltumwandlung funktionieren nach dem gleichen Prinzip: Die Beiträge zur bAV gehen direkt vom Bruttoentgelt ab, es fallen meist weder Steuern noch Beiträge zur Sozialversicherung an. In der Auszahlungsphase sind die Leistungen dann in vollem Umfang zu versteuern, zudem werden dann Beiträge zur Kranken- und Pflegeversicherung fällig.

Dennoch ist eine BU-Vorsorge im Rahmen der bAV in der Regel der günstigste Weg – und wegen der vereinfachten Gesundheitsprüfung für viele überhaupt die einzige Möglichkeit, ihre Arbeitskraft abzusichern.

Auch die Sozialabgaben des Unternehmens reduzieren sich. Weitsichtige Chefs setzen auf arbeitgeberfinanzierte Bausteine. Den Zuschuss können sie von der Steuer absetzen.

Welche Vorteile bringt es denn noch für den Arbeitgeber? Die müssen Sie bzw. die Vermittler ja zunächst erst mal erreichen.

FS Mehr denn je geht es für Unternehmen darum, sich im Wettbewerb um die besten Mitarbeiter abzuheben. Ein BU-Kollektivvertrag lässt sich besonders leicht implementieren. Daher ist er gerade für kleine und mittelständische Betriebe bestens geeignet, um die dringend benötigten Kräfte zu finden und zu binden. Vor allem bei diesen Unternehmen ist die bAV-Durchdringung ausbaufähig. Da liegt viel Potenzial für den Vermittler.

Ein weiterer Vorteil: Zunehmend mehr Menschen achten auf ESG-Kriterien. Indem der Arbeitgeber diese existenzielle Vorsorge anbietet, kann er deutlich machen, dass er sozial handelt. Gemäß dem Gleichbehandlungsgrundsatz sollte es außerdem Ziel sein, möglichst allen Zugang zur Versorgung zu gewähren – von der Reinigungskraft bis zum Manager.

Was macht denn einen guten BU-Kollektivvertrag aus Ihrer Sicht aus?

UN Produkte und Prozesse müssen auf die Anforderungen der bAV ausgerichtet sein. Dies berücksichtigt unsere Betriebliche PremiumBU für Kollektive ab zehn Personen. Dazu gehören transparente Annahmerichtlinien und eine einfache Gesundheitsprüfung oder Dienstobliegenheitserklärung. Das allein erleichtert schon die Akzeptanz bei allen Beteiligten. Und natürlich attraktive Beiträge und Leistungen.

Vermittler wie auch Unternehmen legen zudem großen Wert auf schlanke, effiziente Abläufe bei der Verwaltung. Erfahrene Anbieter wie die Continentale bieten zusätzlich eine sehr gute Vertriebsunterstützung von der Beratung bis zur Umsetzung im Betrieb.

Dieses Interview lesen Sie auch in AssCompact 11/2023 und in unserem ePaper.

Bild: © Uwe Neußel, Florian Schlögl, Continentale

 
Ein Interview mit
Florian Schlögl
Uwe Neußel

Franke und Bornberg bewertet BU-Versicherer als „hervorragend“

Die Ratingagentur Franke und Bornberg hat im BU-Unternehmensrating wieder die Professionalität von vier BU-Versicherern unter die Lupe genommen. Die teilnehmenden Unternehmen müssen bei dem Rating tiefe Einblicke gewähren – mit Erfolg: Die Teilnehmer konnten erneut Bestnoten erzielen.

In ihrem jährlichen BU-Unternehmensrating unterzieht die Ratingagentur Franke und Bornberg Versicherer einer tief greifenden Prüfung, um zu analysieren, wie professionell sie das Risiko Berufsunfähigkeit (BU) handhaben und wie kundenorientiert sie dabei vorgehen.

Denn wie gut ein Berufsunfähigkeitsversicherer ist, zeigt sich nicht nur in der Tarifqualität, sondern setzt eine gute Risikoprüfung und ein umfassendes Controlling voraus, um den Versichertenbestand vor übermäßigen Belastungen zu schützen. Auch die Qualität in der Leistungsprüfung ist entscheidend, argumentieren die Analysten.

Teilnehmer erzielen Höchstbewertung FFF+

Die Teilnahme am BU-Unternehmensrating ist freiwillig. Die teilnehmenden Gesellschaften müssen sich einer sehr umfangreichen Untersuchung stellen und laut Michael Franke, geschäftsführender Gesellschafter von Franke und Bornberg, „absolute Transparenz in den Unternehmensbereichen zeigen und auch interne Unterlagen und Berichte offenlegen“. Diese Bereitschaft sei bei vielen Versicherern nicht gerade groß, so Franke weiter.

Dieses Jahr haben sich vier Versicherer zum wiederholten Male dem Verfahren gestellt: die ERGO Vorsorge, Generali, HDI und Nürnberger. Auch und gerade wegen ihrer wiederholten Teilnahme wird von den Kandidaten umso mehr verlangt. „Von den Unternehmen erwarten wir eine kontinuierliche Weiterentwicklung“, sagt Franke. Das Ergebnis ist erfreulich: Alle vier Versicherer konnten im aktuellen Ratingturnus die Bestnote FFF+ (hervorragend) erzielen.

BU-Versicherer gehen neue Wege in der Kundenkommunikation

Für die Analyse bewertet das Ratinghaus zunächst einen Datenbogen mit mehr als 500 Einzelpositionen. Im Abschluss folgen Besuche bei den Unternehmen vor Ort, wo Angaben verifiziert werden, aktuelle und geplante Arbeitsabläufe geplant werden und Leistungsfälle stichprobenartig überprüft werden.

Die Analysten berichten über angepasste Prozesse, die der Kundenzufriedenheit dienen sollen. Lange Zeit war der rechtssichere Kontakt zur Leistungsregulierung in der BU per Brief üblich – was jedoch zu langen Regulierungszeiträumen und dadurch zu Unzufriedenheit auf beiden Seiten führte. Heute läuft der Kontakt viel häufiger telefonisch, was laut den Analysten neben einem besseren und schnelleren Informationsfluss und vor allem zu besserer Kundenbindung führt. Auch digitale Wege der Kundenkommunikation über Chats oder Kundenportale werden erprobt, Datenschutz hemmt hier allerdings bisher die Entwicklung.

Serviceangebote sollen idealerweise Leistungseintritt verhindern

Neue Ideen gibt es außerdem in der Prävention. BU-Versicherer kommen nicht mehr erst am Ende einer langen Krankheitsgeschichte des Versicherten ins Spiel. Künftig sollen bereits vor Eintritt des Leistungsfalls Beratungsangebote zu Erkrankungen und Therapien und Services wie ärztliche Zweitmeinung zur Verfügung stehen – bestenfalls mit dem Ergebnis, dass es gar nicht erst zur Berufsunfähigkeit kommt.

Stabilität und Finanzstärke der untersuchten Unternehmen erfreulich

Zu einem erfreulichen Ergebnis konnte das Ratinghaus in der Teilkategorie „Stabilität des BU-Geschäfts“ kommen. Stabilität gilt aufgrund der langen Leistungsdauer in der BU als sehr wichtig. Hier spielen nicht nur eine verantwortungsvolle Risikoprüfung begleitet von umfangreichen Controlling-Maßnahmen eine Rolle, um Fehlentwicklungen entgegenzuwirken, schreiben die Analysten. Wichtige Elemente sind auch Augenmaß bei der Tarifkalkulation sowie ausgemessene Zeichnungsgrenzen im Neugeschäft.

Eine hervorragende Stabilität wiesen die Teilnehmer auch bei der Finanzstärke auf, und das trotz langjährigen Preiswettbewerbs und herausfordernder Marktbedingungen. (js)

Bild: ดวงหทยพทกษเจรญ – stock.adobe.com

 

Gothaer bAV-Tarif integriert BU und Hinterbliebenenschutz

Die Gothaer hat ihr Angebot in der betrieblichen Altersvorsorge erweitert. Ein neuer Baustein im Tarif „Vorsorgeplan Business“ bietet Unternehmen die Möglichkeit, eine Berufsunfähigkeitsversicherung und/oder einen Hinterbliebenenschutz in die Vorsorgepläne ihrer Mitarbeiter zu integrieren.

Die betriebliche Altersvorsorge (bAV) ist laut der Gothaer die beliebteste Versicherung zur Steigerung der Arbeitgeberattraktivität – in Zeiten des Fachkräftemangels hat sie sich als gutes Instrument zur Personalgewinnung und -bindung erwiesen. Aus diesem Grund hat der Versicherer nun seine betriebliche Altersvorsorge „Vorsorgeplan Business“ um einen Baustein erweitert, der Unternehmen die Möglichkeit bietet, eine Berufsunfähigkeitsversicherung (BU) und/oder Hinterbliebenenschutz für Mitarbeiter zu integrieren.

Betriebliche BU auch für Mitarbeiter mit Vorerkrankungen

„Vor dem Hintergrund, dass sich nur jeder zweite abhängig Beschäftigte gegen die Folgen einer Berufsunfähigkeit mit einer BU absichert, leistet diese Versicherung über den Arbeitgeber einen wertvollen Beitrag zur Existenzabsicherung der Mitarbeitenden“, so Michael Kurtenbach, Vorstandsvorsitzender der Gothaer Lebensversicherung. Auch Mitarbeiter mit Vorerkrankungen, für die eine BU privat zu teuer wäre, können über die bAV des Arbeitgebers mitversichert werden.

Unbürokratisches Annahmeverfahren und verwaltungsarme Prozesse

Bei der Konzeption des neuen Kollektivproduktes wurde auf ein unbürokratisches Annahmeverfahren und verwaltungsarme Prozesse geachtet, so das Unternehmen weiter. Der Versorgungsplan Business lässt sich in bestehende bAV-Regelungen von Unternehmen integrieren und schränkt bereits genutzte Fördermöglichkeiten nicht ein. Die Versicherung kann in Betrieben ab zehn Mitarbeitern durch eine einfache Erklärung des Arbeitgebers, die sogenannte Dienstobliegenheitserklärung, abgeschlossen werden. Bei großen Betrieben kann diese sogar ganz entfallen, erklärt der Versicherer.

Bei Direktversicherung ist Weiterführung nach Arbeitgeberwechsel möglich

Der Baustein ist als beitragsorientierte Leistungszusage konzipiert. Der Arbeitgeber kann zwischen Direktversicherung und rückgedeckter Direktzusage wählen. Bei der Entscheidung für eine Direktversicherungsoption können Mitarbeiter den Vertrag auch privat weiterführen, wenn sie das Unternehmen verlassen. (js)

Bild: © Jacob Lund – stock.adobe.com

 

BU: Was bedeutet der Wegfall gefahrerhöhender Umstände?

Bei der Beantragung einer Berufsunfähigkeitsversicherung können Versicherer Risikozuschläge wegen gefahrerhöhender Umstände verlangen. Rechtsexperte Björn Thorben M. Jöhnke erläutert in seiner regelmäßig erscheinenden BU-Kolumne, unter welchen Voraussetzungen der Versicherer diese Risikozuschläge wieder aus dem Vertrag nehmen muss.

Artikel von Björn Thorben M. Jöhnke, Fachanwalt für Versicherungsrecht und Partner der Kanzlei Jöhnke & Reichow Rechtsanwälte

Nach § 19 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) hat der Versicherungsnehmer bis zur Abgabe seiner Vertragserklärung die ihm bekannten Gefahrumstände, die für den Entschluss des Versicherers, den Vertrag mit dem vereinbarten Inhalt zu schließen, erheblich sind und nach denen der Versicherer in Textform gefragt hat, dem Versicherer anzuzeigen. Ob auch ungefragte Angaben zu machen sind, kann unter "Muss der Versicherte auch ungefragte Angaben im BU-Antrag machen?" nachgelesen werden. Werden gefahrerhöhende Umstände vom Versicherten im Versicherungsantrag jedoch nicht angegeben, wird dadurch die vorvertragliche Anzeigepflicht des Antragstellers verletzt und dem Versicherer stehen im Einzelfall möglicherweise Gestaltungsrechte wie zum Beispiel Rücktritt (BU – Die Konsequenzen des Rücktritts durch den Versicherer), Kündigung (BU: Die Konsequenzen der Kündigung durch den Versicherer), Anfechtung (BU: Die Konsequenzen der Anfechtung durch Versicherer), Vertragsanpassung (BU – Die Konsequenzen der Vertragsanpassung des Versicherers) zu.

Hat der Versicherte jedoch wahrheitsgemäße Angaben gemacht und hat der Versicherer daraufhin einen Risikozuschlag erhoben, stellt sich die Frage, ob auch ein Anspruch des Versicherten auf „Herausnahme“ dieses Zuschlags aus dem Versicherungsvertrag besteht. Ist dieses der Fall, würde dieses auch zu einer entsprechenden Prämienreduzierung führen. Mit dieser rechtlichen Fragestellung möchte sich dieser Artikel befassen.

Voraussetzungen der Prämienreduzierung

Fallen Gefahrumstände während der Vertragslaufzeit dauerhaft weg, so entspricht die vom Versicherer übernommene Gefahr nicht mehr der vom Versicherten zu zahlenden Prämie. In diesen Fällen besteht nach § 41 Satz 1 VVG das Recht, vom Versicherer die angemessene Herabsetzung der Prämie zu verlangen. Diese Bestimmung findet im Übrigen auch auf die Krankenversicherung Anwendung.

Voraussetzung für das Verlangen einer Prämienherabsetzung ist, dass gerade wegen bestimmter gefahrerhöhender Umstände überhaupt eine höhere Prämie vereinbart wurde. Diese dem Versicherten bekannten Umstände müssen Grund dafür gewesen sein, dass der Versicherer dem Versicherten eine höhere als die Regelprämie abverlangte. Nicht erforderlich ist, dass der Risikozuschlag aus dem Versicherungsschein ersichtlich ist oder die Prämienkalkulation dem Versicherten offengelegt wurde. Eine interne Kalkulation reicht aus, ist aber auch erforderlich. Diese für den Risikozuschlag ursächlichen gefahrerhöhenden Umstände müssen dauerhaft weggefallen oder bedeutungslos geworden sein. Es genügt nicht, wenn zwar ein gefahrerhöhender Umstand entfallen ist, insgesamt aber der Gefahrstand wegen hinzugekommener anderer gefahrerhöhender Umstände gleichgeblieben ist. Dabei kommt es auf die der Prämienanpassung zugrunde liegende subjektive Einschätzung des Versicherers an. Macht der Versicherte irrtümlich falsche Angaben über risikorelevante Umstände, so befindet er sich in einer vergleichbaren Lage, wie wenn ein solcher Umstand nach Vertragsschluss wegfällt.

Gestaltungsrecht des Versicherten

Unter diesen Voraussetzungen kann der Versicherte eine Prämienherabsetzung verlangen. Ihm wird insoweit ein unbefristetes und formfrei auszuübendes Gestaltungsrecht eingeräumt. Es wirkt ab Zugang des Herabsetzungsverlangens beim Versicherer, also nur für die Zukunft. Die Rückzahlung von zuvor zu viel gezahlten Prämienanteilen ist ausgeschlossen. Fällt aber der Zugang des Herabsetzungsverlangens in eine laufende Versicherungsperiode für die der Versicherte im Voraus gezahlt hat, so kann er die auf die Zeit nach dem Zugang entfallenden zu viel gezahlten Prämienanteile gemäß § 812 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) zurückfordern.

Rechte und Pflichten des Versicherers

Der Versicherer ist in diesem Zusammenhang nicht verpflichtet, der Prämienkalkulation statt der eigenen Risikoeinschätzung, die dem gegenwärtigen Stand der medizinischen Wissenschaft entsprechende ärztliche Risikobeurteilung zugrunde zu legen. Vielmehr sind die Grundsätze, von denen sich der Versicherer bei der Risikoprüfung leiten lässt, maßgebend. Er ist also berechtigt, seine Prämienkalkulation auf eigenen Erfahrungswerten aufzubauen. Diese Prämienkalkulation ist dem Versicherten jedoch in der Regel unbekannt. Daher trifft den Versicherer eine besondere Substantiierungspflicht, wenn er sich gegen das Herabsetzungsverlangen wehrt. Der Versicherte kann verlangen, dass die Prämie „angemessen“ herabgesetzt wird. Wenn aber ein ausdrücklicher und bezifferter Risikozuschlag vereinbart wurde und genau diese Gefahr entfallen ist, muss dieser Zuschlag schlicht wegfallen. § 41 VVG ist eine halbzwingende Vorschrift, es kann also nur zugunsten des Versicherten davon abgewichen werden, nicht zulasten.

Häufig kennt der Versicherte dieses Recht nicht. Es trifft den Versicherer daher die Pflicht aus § 6 Abs. 4 VVG, den Versicherten auf die Möglichkeit der Rechte aus § 41 VVG hinzuweisen, wenn ihm der Wegfall der Gefahrumstände erkennbar ist. Verletzt er seine Beratungspflicht, so ist er dem Versicherten nach § 6 Abs. 5 VVG schadensersatzpflichtig. Zu beachten ist jedoch, dass dies nicht gilt, wenn der Vertrag von einem Versicherungsmakler vermittelt wird, § 6 Abs. 6 VVG.

Wen trifft die Beweislast?

Für den Wegfall gefahrerhöhender Umstände bzw. für seinen Irrtum über solche Umstände trifft den Versicherten die Beweislast. Er muss beweisen, dass wegen eben dieser Umstände eine höhere Prämie vereinbart wurde. Ist der Prämienzuschlag nicht im Antrag oder im Versicherungsschein exakt beziffert, sondern ergibt er sich aus einer rein internen Kalkulation des Versicherers, so trifft den Versicherer eine sekundäre Darlegungslast. Er muss substantiiert darlegen, wie sich seine ursprüngliche Prämienberechnung zusammensetzt. Schließlich trifft den Versicherten auch die Beweislast hinsichtlich des Zugangs seines Änderungsverlangens und dessen Zeitpunkt.

Fazit und Hinweise für die Praxis

Eine Prämienherabsetzung kann in vielen Fällen geboten sein. Denn liegt tatsächlich ein Risikofortfall vor, ist ein diesbezüglicher Versicherungsschutz mit erhöhter Prämie möglicherweise obsolet geworden. Versicherte müssen jedoch mittels ärztlicher Befunde beweisen, dass ein potenziell erhöhtes Risiko insgesamt nicht mehr besteht und dass zukünftig irgendwelche Folgen der damaligen Erkrankung nicht zu erwarten sind. Versicherte kennen ihre Rechte häufig nicht. Versicherungsvermittler sollten ihre Kunden daher über ihre Rechte entsprechend aufklären.

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BU: Tendenzen und Erfahrungen aus der Leistungsregulierung

Tritt ein BU-Leistungsfall ein, beginnt für den Versicherungsnehmer oft eine lange Zeit der Unsicherheit und des Wartens. Die Bearbeitungszeiten sind lang und ein Nachweis der zugrunde liegenden Erkrankung ist nicht immer leicht. Doch bei den Versicherern findet ein Umdenken statt.

Ein Artikel von Stephan Kaiser, Diplom-Mathematiker (Univ.) und geschäftsführender Gesellschafter der BU-Expertenservice GmbH

Vor einigen Jahren konnte man bei kniffeligen Fällen in der Berufsunfähigkeitsversicherung (BU) noch häufig den folgenden Satz aus den Leistungs­abteilungen entgegnet bekommen: „Wir sind doch nicht dazu da, dem Kunden nachzuweisen, dass er berufsunfähig ist.“ Die Aussage zeigt deutlich eine nicht vorhandene Kundenorientierung. Hierzu gibt es eine gute und eine schlechte Nachricht. Zuerst die schlechte: Es gibt auch heute noch ein paar Versicherer, deren Credo das zu sein scheint. Nun aber die gute: Diese Versicherer werden weniger. Bei vielen Versicherern hat ein Umdenken eingesetzt, denn eine gute Regulierungspraxis ist ein Aushängeschild. Es scheint, als ob eine neue Generation von Vorständen, Verantwortlichen und Sachbearbeitern langsam ein anderes Denken in die Branche bringt.

Reduzierung der Bearbeitungszeit

Plötzlich sind Bearbeitungszeiten wichtig und wollen reduziert werden. Gut so, es dauert aber immer noch grob um die sechs Monate. So lange in der Luft zu hängen und auf die meist existenziell bedeutende Entscheidung warten zu müssen, zerrt an den Nerven der Versicherten. Aber es ist ein Trend zur Beschleunigung zu erkennen. Viele Versicherer behandeln zumindest einfache Fälle mittlerweile entsprechend vereinfacht, weil nun eine Art Triage am Beginn der Prüfung steht.

Ist ein Leistungsfall aber so komplex, dass eine Begutachtung nötig erscheint, wird aus einem halben Jahr Bearbeitungszeit schnell ein ganzes. Die Ärzteschaft ist überlastet, es gibt lange Wartezeiten. Eine unerträgliche Situation für die Versicherten. Das haben mittlerweile einige Versicherer erkannt und helfen damit, diese Wartezeit mit einer Kulanzleistung finanziell zu überbrücken. Mindestens ein Versicherer hat dies sogar schon in seine allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) aufgenommen. So lobenswert das ist, es doktert nur an den Symptomen herum und löst nicht das eigentliche Problem: die Begutachtung. Man sollte sich langsam nach Alternativen zur Begutachtung umsehen, zumindest aber – und das wäre sehr gut machbar – diese stark reduzieren.

Hilfe bei der Antragstellung

Einige Versicherer bieten Hilfe beim Ausfüllen der Anträge an, ein sogenanntes Tele-Claiming. Hierbei gehen Sachbearbeiter meist via Telefon den Antragsfragebogen mit dem Versicherten durch, befüllen ihn vor und übersenden ihn dann zur Korrektur und Unterschrift. Nur wird dieses Angebot sehr schlecht angenommen. Möglicherweise deshalb, weil der durchschnittliche Versicherungsnehmer nicht weiß, ob er diesem Angebot trauen kann. Daran gilt es seitens der Branche zu arbeiten.

Der Versicherer muss „mitspielen“

Ein Leistungsfall scheint immer eine von Beginn an ungleiche Sache zu sein. Vergleichen wir es mit einem Fußballspiel: Es spielt der 1. FC Kunde gegen den BSV Zitronia. Die Zitronia aber hat nicht nur die besseren Spieler und Trainer, sie darf auch immer das Schiedsrichtergespann stellen. Der, der die Leistung bezahlen soll, entscheidet, ob er das will. Und obwohl Versicherer so tun, als ob sie dabei sehr objektiv seien, sind sie es natürlich nicht. Sie sind aktiv Beteiligte.

Somit bleibt eine wichtige Erkenntnis: Da der Versicherungsnehmer in der Nachweispflicht ist, muss der Versicherer mitspielen, um die Leistungen auch zu bekommen. Gerade so diffizile Erkrankungen wie psychische Beschwerden können nicht direkt nachgewiesen werden. Kein MRT kann eine Depression farblich aufzeigen, mit einem Blutbild kann kein Depressionsfaktor bestimmt werden. Die Apparatemedizin kann derartige Erkrankungen nicht nachweisen. Fachärzte können nur versuchen, sie glaubhaft zu machen. Und das macht es natürlich sehr leicht, Zweifel anzumelden. Das heißt, der Ver­sicherer muss auch gewillt sein, seinen Pflichten nachzukommen. Was, so die Erfahrungen in den letzten Jahren, bei einigen Versicherern wirklich angekommen zu sein scheint. Um es kurz zu machen: Die Leistungsregulierung ist ein hausinternes, kulturelles Thema. Ist die Unternehmenskultur schlecht, ist es meist auch die Regulierung.

Probleme beim Nachweis von Erkrankungen

Ein Paradebeispiel für diese Szenarien bietet sich derzeit mit den sogenannten Post-Covid- und Post-Vac-Symptomen (PCS bzw. PVS). Die Leitlinienempfehlung des britischen National Institute for Health and Care Excellence (NICE) definiert „Long Covid“ als gesundheit­liche Beschwerden, die jenseits der akuten Krankheitsphase einer SARS-CoV-2-Infektion von vier Wochen fortbestehen. Als PCS werden Beschwerden bezeichnet, die noch mehr als zwölf Wochen nach Beginn der Infektion vorhanden sind. Als PVS werden in der Öffentlichkeit nach einer Impfung (nicht notwendigerweise einer Covid-Schutzimpfung) auftretende schwerwiegende Nebenwirkungen bezeichnet. Die Krankheitserscheinungen bei PVS nach Covid-Schutzimpfung sind in etwa die gleichen wie bei PCS.

Für einen an PCS/PVS erkrankten Patienten ist die Behandlung meist wenig zufriedenstellend, weil die Medizin erst dabei ist, das Virus und seine Wirkungsweise zu verstehen. Daher gibt es noch keine Erfolg versprechende Therapie, sondern nur den Versuch, einzelne Symptome zu heilen. Entsprechend stellt sich die Behandlung dar: Zunächst erfolgt die hausärztliche Diagnostik, dann gibt es gegebenenfalls Überweisungen zu Fachärzten. Da es keinen Facharzt für PCS gibt, werden in der Regel Lungen­fachärzte, Kardiologen, Neurologen, Psychiater, Rheumatologen oder HNO-Ärzte bemüht. Diese können das PCS-Syndrom auch nicht nachweisen, sondern betreiben Ausschlussdiagnostik. Der Kardiologe kontrolliert beispielsweise, ob eine Herzmuskelentzündung vorliegt. Meist verlaufen diese Untersuchungen aber ohne Befund. Die schlussendlich gestellte Diagnose ist oft ME/CFS, oder vereinfacht „chronisches Müdigkeitssyndrom“, und glänzt auch nicht gerade durch ihre Beweisbarkeit. Tritt im Laufe der Zeit keine Besserung ein, folgt die Rehabilitation. Mal ambulant, mal stationär. Oft verlaufen diese Maßnahmen ohne nennenswerten Erfolg.

Als Versicherter zweifelt man dann, ob man seine gesammelten Berichte der Fachärzte, die ja nur Ausschlussdiagnosen beinhalten, als Nachweis überhaupt einreichen kann. Das kann man natürlich, denn das ist ja das Einzige, was man vorweisen kann. Und hier schließt sich der Kreis zum Anfang dieses Artikels: Versicherer mit einer vernünftigen Einstellung akzeptieren dies als Nachweis für das Vorliegen einer bedingungs­gemäßen Berufsunfähigkeit, weil das derzeit als leitliniengerechte Behandlung angesehen wird. Unternehmenskultur eben.

Diesen Artikel lesen Sie auch in AssCompact 09/2023 und in unserem ePaper.

Bild: © Sergey Nivens – stock.adobe.com

 
Ein Artikel von
Stephan Kaiser