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Was bei Herabsetzung des Krankentagegeldes durch den Versicherer zu beachten ist
15. Dezember 2016

Was bei Herabsetzung des Krankentagegeldes durch den Versicherer zu beachten ist

Von Kathrin Pagel, Kanzlei Michaelis Rechtsanwälte

Der Bundesgerichtshof (BGH) hatte sich damit zu beschäftigen, inwiefern die Herabsetzung des Krankentagegeldes bei sinkendem Einkommen eines Selbstständigen gerechtfertigt sei. Der Fall wurde zugunsten des Versicherten entschieden. Makler sollten diesbezüglich dann aufmerksam werden, wenn Versicherer Altverträge „anpassen“ wollen.


Versicherungsmakler haben den Kunden auch im Schadensfall zu beraten und bei der Durchsetzung seiner berechtigten Ansprüche zu unterstützen. In vielen Sparten erfordert dies eine immer höhere Spezialisierung, die durchaus erhebliche Vorteile für den einzelnen Kunden bringen kann. Für eine qualifizierte und angemessene Beratung hat sich der Ver­sicherungsmakler auch über die aktuelle Rechtsprechung zu informieren und auf aktuellem Stand zu halten.

In der Krankentagegeldversicherung hat sich nun aktuell Erhebliches getan. Insbesondere für Selbstständige kann der Dschungel der Anforderungen eines Krankentagegeldversicherers im Hinblick auf die zu erbringende Leistung durchaus einmal verwirrend sein. Der Bundesgerichtshof (BGH) hatte sich in einem aktuellen Urteil unter diesem Aspekt mit den Versicherungsbedingungen eines Krankentagegeldversicherers zu beschäftigen.

Der Sachverhalt: Kürzung von 100 Euro auf 62 Euro

Der Versicherungsnehmer unterhielt als Selbstständiger bei der beklagten Versicherung einen Krankentagegeldver­sicherungsvertrag. In den Versicherungsbedingungen wurde dem Versicherer das Recht eingeräumt, seine Leistung einseitig für die Zukunft herabzusetzen, dies ohne Einschränkung auf die Frage, ob der Versicherungsfall bereits eingetreten ist oder nicht. Die Berechtigung sollte für den Fall bestehen, dass das Nettoeinkommen des Versicherten unter die Höhe des im Vertrag zugrunde gelegten Einkommens gesunken ist.

Der Tagessatz des Versicherungsnehmers wurde ursprünglich auf 100 Euro entsprechend dem Einkommen des Versicherungsnehmers bei Vertragsschluss 2006 bestimmt. Der Versicherer hatte im vorliegenden Fall im Jahre 2012 den Tagessatz unter Bezugnahme auf ein gesunkenes Einkommen auf 62 Euro herabgesetzt und die Beitragshöhe entsprechend angepasst. Mit dieser Neuregelung war der Versicherungsnehmer nicht einverstanden.

Zunächst wurde der Fall vor dem Landgericht (LG) Konstanz und danach in der Berufungsinstanz vor dem Oberlandesgericht (OLG) Karlsruhe verhandelt. Gemäß dem Urteil des OLG Karlsruhe vom 23.12.2014 (Az.: 9a U 15/14 r+s 2015, 78) ist die Herabsetzung des Krankentagegeldes durch den Versicherer unwirksam. Insbesondere sei die Klausel § 4 Abs. 4 MB/KT (Musterbedingungen für die Krankentagegeldversicherung) für den Versicherungsnehmer unangemessen benachteiligend und auch intransparent. Danach ist diese Klausel nach § 307 BGB unwirksam.

So wird dem Versicherer zwar grundsätzlich ein Recht auf Vertragsanpassung eingeräumt, darüber hinaus müssten aber die Interessen des Versicherungsnehmers ausreichend berücksichtigt werden. Dies war im vorliegenden Fall nicht geschehen. Der Versicherungsnehmer soll in der Krankentagegeldversicherung gerade davor geschützt werden, dass er im Krankheitsfall nicht selbstständig für sein Einkommen sorgen kann. Das berechtigte Interesse des Versicherers besteht hingegen darin, davor geschützt zu werden, dass der Versicherungsnehmer bei Eintritt der Arbeitsunfähigkeit höhere Einkünfte erzielt, als es ihm bei Ausübung seiner beruflichen Tätigkeit möglich wäre. Eine Benachteiligung des Versicherungsnehmers sah das Gericht darin, dass der Versicherungsnehmer sich nicht darauf verlassen kann, dass der Vertrag, so wie er ihn einmal abgeschlossen hat, auch Bestand hat. Der Versicherer kann ohne Weiteres mit einer Herabsetzung der Leistung auch bis zum Eintritt des Leistungsfalles abwarten und sich dann auf das gesunkene Nettoeinkommen berufen, bis zu diesem Zeitpunkt aber die höheren Prämien vereinnahmen. Als besonders unangemessen benachteiligend betrachtete das OLG die Klausel unter anderem, weil das Risiko einer Absenkung des Leistungsumfangs im Schwerpunkt aufseiten des Versicherten liegt. Hingegen wäre es dem Versicherer möglich, von vornherein seine Belange hinreichend zu berücksichtigen und einen angemessenen Ausgleich gegebenenfalls über Beiträge oder Ähnliches vorzunehmen.

Das OLG sah noch unter einem anderen Aspekt die einseitige Anpassung des Krankentagegeldes beim Absinken des durchschnittlichen Nettoeinkommens nach § 4 Abs. 4 MB/KT als unwirksam an, denn diese Regelung verstößt auch gegen das Transparenzgebot.

Keine Transparenz für den Versicherungsnehmer

Sache des Versicherers ist es, die Rechte und Pflichten seines Vertragspartners möglichst klar und verständlich in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen darzustellen. Ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer muss diese ohne Weiteres verstehen können. Dies sah das OLG im vorliegenden Fall nicht als gegeben an, da der Versicherungsnehmer nicht von vorneherein den bestehenden Umfang der Versicherung erkennen könne.

Der Begriff des Nettoeinkommens, den die Regelung verwendet, ist für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer nicht verständlich. Es ergibt sich bei wertender Betrachtung weder ein bestimmter Anpassungszeitpunkt noch ein bestimmter Anpassungszeitraum, sodass die Berechnung nicht nachvollziehbar wird. Eine Definition für den Begriff Nettoeinkommen gibt es nicht, er wird uneinheitlich verwendet. Der Begriff wird mit unterschiedlichsten Inhalten beispielsweise auch im Steuerrecht verwendet, die instanzgericht­liche Rechtsprechung legt demnach unterschiedlichste Berechnungsmethoden zugrunde, was zu uneinheitlichen Ergebnissen führt. Eine Bezugnahme auf das sogenannte Nettoeinkommen im Zusammenhang mit der Bestimmung eines Leistungsanpassungsrechts ist damit intransparent und eine entsprechende Regelung unwirksam.

Der BGH hat in seinem Urteil vom 06.07.2016 mit dem Aktenzeichen IV ZR 44/15 das Urteil des OLG Karlsruhe weitest­gehend bestätigt.

Fazit: worauf Makler achten sollten

Im Ergebnis besteht wohl bei entsprechender vertraglicher Regelung eine Anpassungsmöglichkeit des Versicherers für den Fall eines geänderten Einkommens des Selbstständigen nicht, da der Versicherer sich auf die Regelung in seinen allgemeinen Versicherungsbedingungen, § 4 Abs. 4 MB/KT, nicht mehr berufen kann. Diese Regelung ist durch den BGH als intransparent und damit unwirksam festgestellt worden.

Insbesondere bei Selbstständigen, bei denen sich schwer einschätzen lässt, welcher Anteil des Einkommensrückgangs auf die Arbeitsunfähigkeitszeiten zurückzuführen ist, oder, andererseits, welcher Anteil sich auf sonstige Gründe stützen lässt, führte die grundsätzlich bestehende Anpassungs­möglichkeit in der Praxis zu erheblichen Schwierigkeiten.

Das Urteil des BGH ist zu begrüßen. Das Krankentagegeld dient der Absicherung des Versicherungsnehmers im Falle der Arbeitsunfähigkeit. Dieser Funktion kann das Krankentagegeld aber bei derartigen Risiken, insbesondere auch in der Leistungseinschätzung, nicht gerecht werden. Grundsätzlich dürfte kein Bedürfnis bestehen, diese unwirksame Regelung in der Praxis zu ersetzen, da ja Versicherer mit ausreichender Planungssicherheit über die Beiträge die Krankentagegeldleistungen steuern und absichern können.

Zu beachten ist für Versicherungsmakler, die Versicherungsnehmer in Bezug auf eine eventuelle Abänderung der Krankentagegeldversicherung beraten, dass dem Versicherer durch den BGH keine Anpassungsmöglichkeit für Verträge mit einer entsprechenden Vertragsklausel eingeräumt wurde. Dies bedeutet, dass bestehende Altverträge mit einer solchen unwirksamen Klausel grundsätzlich nicht vom Versicherer gegebenenfalls durch Einbeziehung einer neu gestalteten Anpassungsklausel abgeändert werden könnten.

Den Artikel lesen Sie auch in AssCompact 12/2016, Seite 124f.


Von Rechtsanwältin Kathrin Pagel Von Rechtsanwältin Kathrin Pagel


Kommentare

von Tilo Hensel am 15.12.2016 um 10:59 Uhr
Das ist ja sensationell das diese Entscheidung endlich gefallen ist, aber was rate ich Kunden bei denen diese Reduzierung schon durchgeführt worden ist? Gibt es da gewisse rechtliche Hintergründe den Versicherer zur Herstellung des alten Vedrtragsstandes zu bewegen?

Beste Grüße T.Hensel

von AssCompact Redaktion am 15.12.2016 um 16:44 Uhr
Sehr geehrter Herr Hensel,

vielen Dank für die Nachfrage.

Rechtsanwältin Kathrin Pagel schreibt dazu: Ich würde davon ausgehen, dass für den Fall, dass der Versicherer die Entscheidung nicht rückgängig macht, der Rechtsweg eingeschlagen werden kann.




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