Ein Artikel von Björn Thorben M. Jöhnke, Fachanwalt für Versicherungsrecht und Partner der Kanzlei Jöhnke & Reichow Rechtsanwälte
Die Berufsunfähigkeitsversicherung gilt als eine der wichtigsten privaten Absicherungen. Wer aus gesundheitlichen Gründen seinen Beruf nicht mehr ausüben kann, steht häufig vor enormen finanziellen Herausforderungen – insbesondere, wenn der gesetzliche Schutz unzureichend ist. Doch so sinnvoll eine BU-Versicherung auch ist: Sie greift nicht in jedem Fall. Viele Versicherungsverträge enthalten sogenannte Risikoausschlüsse, also Regelungen, nach denen bestimmte Ursachen für eine Berufsunfähigkeit vom Versicherungsschutz ausgenommen sind. Diese Risikoausschlüsse sind oft wenig bekannt, aber im Leistungsfall entscheidend.
Was ist ein Risikoausschluss?
Vom Grundsatz her bedeutet ein Risikoausschluss, dass der Versicherer keine vertraglichen Leistungen erbringen muss, wenn die Berufsunfähigkeit durch eine bestimmte Ursache eingetreten ist bzw. sich auf einen Umstand bezieht, die bzw. welcher im Versicherungsvertrag explizit ausgeschlossen wurde.
Welche Risikoausschlüsse gibt es?
Es wird grundsätzlich zwischen zwei Arten von Risikoausschlüssen unterschieden. Zunächst gibt es die allgemeine Risikoausschlüsse, die für alle Versicherten auf Basis der Versicherungsbedingungen gelten. Sodann gibt es die individuellen Risikoausschlüsse, die im Einzelfall auf Basis der Gesundheitsprüfung oder entsprechenden Berufsrisiken nur für einzelne Personen vereinbart werden
Vorerkrankungen (individueller Risikoausschluss)
Der häufigste individuelle Risikoausschluss betrifft Vorerkrankungen. Diese Ausschlüsse werden im Rahmen der Gesundheitsüberprüfung bei Antragstellung vereinbart und dienen dazu, für den Versicherer schwer kalkulierbare Risiken auszuschließen, um faire Beiträge für alle Versicherten zu ermöglichen. Der Ausschluss muss ausdrücklich vereinbart werden – häufig über ein Beiblatt zum Versicherungsschein. Ist die Ursache der Berufsunfähigkeit nicht vom Ausschluss erfasst, bleibt der Versicherungsschutz im Versicherungsfall bestehen. Unklarheiten entstehen, wenn eine Erkrankung ähnlich oder verwandt mit der ausgeschlossenen ist. Im Leistungsfall würde hier so dann eine medizinische Einschätzung eingeholt werden, ob die Erkrankung in Verbindung mit der ausgeschlossenen steht.
Hat ein Antragsteller etwa bereits Rückenprobleme, Beschwerden oder eine chronische Erkrankung, kann der Versicherer entweder den Antrag ganz ablehnen, einen Risikozuschlag fordern oder einen individuellen Ausschluss anbieten.
Gefährliche Hobbys (individueller Risikoausschluss)
Gefährliche Hobbys wie Fallschirmspringen, Tauchen, Motorsport, Klettern oder Kampfsport können sich bei der Beantragung einer Berufsunfähigkeitsversicherung deutlich auswirken. Versicherer fragen im Rahmen der Risikoprüfung gezielt nach solchen Freizeitaktivitäten, da sie mit einem erhöhten Verletzungsrisiko verbunden sind. Werden entsprechende Hobbys angegeben, kann das zu Risikozuschlägen, Ausschlüssen einzelner Tätigkeiten oder im Extremfall zur Ablehnung des Versicherungsantrags führen. Besonders problematisch ist es, wenn solche Aktivitäten im Antrag nicht angegeben wurden. Kommt es dann zu einem BU-Fall infolge dieses Hobbys, kann die Versicherung die Leistung verweigern.
Selbstverletzung oder versuchte Selbsttötung (allgemeiner Risikoausschluss)
Ein Leistungsanspruch aus der Berufsunfähigkeitsversicherung besteht nicht, wenn der Versicherte seine Erkrankung oder den Kräfteverfall absichtlich selbst verursacht. Selbstverletzung oder einen Selbstmordversuch sollen hierdurch ausgeschlossen werden. Ausgenommen sind nur Fälle, in denen der Versicherte nicht zurechnungsfähig war, etwa durch eine schwere psychische Erkrankung.
Dabei reicht es aus, wenn die Ursache der Berufsunfähigkeit absichtlich herbeigeführt wurde. Es muss vonseiten des Versicherers nicht bewiesen werden, dass der Versicherte auch gezielt berufsunfähig werden wollte. Schon die absichtliche Schädigung der eigenen Gesundheit genügt, um den Versicherungsschutz zu verlieren. Ebenfalls ausgeschlossen ist die Leistung, wenn die Berufsunfähigkeit infolge eines vorsätzlich begangenen Verbrechens oder Vergehens entsteht. Ziel ist, mit den Risikoausschlüssen Missbrauch zu verhindern und wirtschaftlich kalkulierbare Verträge zu ermöglichen.
Krieg oder kriegsähnliche Ereignisse (allgemeiner Risikoausschluss)
Ein Risikoausschluss, der in den letzten Jahren wieder stärker ins Bewusstsein gerückt ist, betrifft Krieg oder kriegsähnliche Ereignisse. Die meisten Versicherungsbedingungen enthalten eine sogenannte „Kriegsklausel“. Das bedeutet: Wird jemand durch direkte oder indirekte Kriegsereignisse berufsunfähig, zahlt die Versicherung in der Regel nicht. Das betrifft zum Beispiel Reporter in Krisengebieten, Touristen in Konfliktzonen oder Situationen, in denen unklar ist, ob überhaupt „Krieg“ im klassischen Sinne vorliegt.
Terroranschläge sind bspw. nicht automatisch Kriegsereignisse und fallen deshalb i.d.R. nicht unter den Kriegsausschluss in der Berufsunfähigkeitsversicherung. Der Begriff „Kriegsereignis“ bezieht sich immer auf einen tatsächlichen Krieg – ohne einen solchen liegt auch kein Kriegsereignis vor, selbst wenn ein Staat den Terrorakt unterstützt. Anders ist es in Ausnahmefällen, etwa wenn Terrorakte unmittelbar an einen Krieg anschließen und weiterhin kriegsähnliche Zustände herrschen (z.B. in Afghanistan oder dem Irak). In solchen Fällen können auch Terroranschläge als Kriegsereignisse gelten, etwa wenn ein Ausnahmezustand ausgerufen wurde oder die Lage vor Ort weiterhin einem Krieg ähnelt.
Fazit und Hinweise
Grundsätzlich gilt: Allgemeine Risikoausschlüsse müssen klar und eindeutig im Versicherungsvertrag bzw. in den allgemeinen Versicherungsbedingungen geregelt sein und werden im Zweifel einzelfallbezogen ausgelegt. Auch wenn der Versicherer eine vorvertragliche Anzeigepflichtverletzung geltend macht, muss er zunächst nachweisen, dass diese vorsätzlich erfolgte. Individuelle Risikoausschlüsse bedingen bereits keine vertraglichen Leistungen und werden in der Leistungsprüfung durch den Versicherer geprüft und berücksichtigt. Entstehen Zweifel, ob die zur Berufsunfähigkeit geführte Erkrankung möglicherweise unter die Ausschlussklausel fällt, sollten medizinische Sachverständige zu Rate gezogen werden, ob tatsächlich eine Kausalität besteht. Ist dies nicht der Fall, könnte die Berufsunfähigkeitsversicherung im Einzelfall zur Leistung verpflichtet sein, sofern die tatbestandlichen Voraussetzungen einer bedingungsgemäßen Berufsunfähigkeit im Übrigen vorliegen und durch den Versicherten bewiesen worden sind.
Lesen Sie auch:
- Anmelden, um Kommentare verfassen zu können
