Wenn Berufsunfähigkeitsversicherer nicht reagieren

Ein Artikel von Björn Thorben M. Jöhnke, Fachanwalt für Versicherungsrecht und Partner der Kanzlei Jöhnke & Reichow Rechtsanwälte

Versicherungsnehmer stellen einen Leistungsantrag bei ihrer Berufsunfähigkeitsversicherung. Diese prüft sodann, ob eine bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit vorliegt bzw. eine solche bewiesen werden kann. Diese Leistungsprüfung geschieht in der Regel durch eine Beurteilung der medizinischen Unterlagen und – im Einzelfall – durch Einholung eines möglichen medizinischen Sachverständigengutachtens, welche die konkreten Diagnosen, Beschwerden und beruflichen Auswirkungen darstellt (AssCompact berichtete). Untersucht wird dabei, ob die Versicherten ihre in zuletzt gesunden Tagen konkret ausgeübten Tätigkeiten nicht mehr zu mindestens 50% ausüben können.

Dauer des Leistungsprüfungsverfahrens im „Normalfall“

Im Gesetz ist geregelt, wann eine Versicherungsleistung fällig wird (siehe: § 14 VVG). Wie lange das Leistungsprüfungsverfahren dabei insgesamt dauern darf, ist gesetzlich nicht geregelt. Im Versicherungsvertrag bzw. in den Versicherungsbedingungen finden sich mitunter konkrete Regelungen zu der Frage, wann ein Versicherer seine Leistungsentscheidung treffen muss. Ist eine solche Regelung nicht vorhanden, ist der Versicherer verpflichtet, seine Leistungsentscheidung so zügig wie möglich zu treffen. Hierbei sind unnötige Verzögerungen zu vermeiden.

Eine weitere rechtliche Grenze ist die Unzumutbarkeit des Versicherungsnehmers, übermäßig lange auf eine Leistungsentscheidung zu warten. Dieses kann einen Verstoß des Versicherers gegen Treu und Glauben (siehe: § 242 BGB) darstellen, zumindest insbesondere auch dann, wenn gar keine Reaktion seitens des Versicherers vorliegt bzw. nicht einmal transparent dargelegt wird, aus welchen Gründen noch keine Leistungsentscheidung erfolgen kann.

Nichtreaktion der Berufsunfähigkeitsversicherer

Es kann auch vorkommen, dass Versicherer schlicht untätig bleiben. Es erfolgt weder eine Rückmeldung zum Bearbeitungsstand noch die Anforderung weiterer Unterlagen, und es wird weder ein Anerkenntnis noch eine Ablehnung erklärt. Versicherungsnehmer bleiben dadurch ohne Unterstützung und ohne Handlungsmöglichkeiten zurück. Für den Versicherer hat diese Untätigkeit meist kaum unmittelbare rechtliche Konsequenzen – es sei denn, dem Versicherungsnehmer würde ein Schadensersatzanspruch zustehen.

Pflichten und Beschleunigungsgebot des Berufsunfähigkeitsversicherers

Gemäß § 173 Abs. 1 VVG ist der Versicherer verpflichtet, dem Versicherungsnehmer seine Leistungsentscheidung mitzuteilen. Ein Zeitpunkt, ab dem diese Leistungsentscheidung dem Versicherungsnehmer mitgeteilt werden muss, ist gesetzlich jedoch nicht geregelt. Teilt der Versicherer dem Versicherungsnehmer den Grund für die Verzögerung der Leistungsentscheidung mit, stellt dies zunächst kein Problem dar. Stellt der Versicherer seine Leistungsprüfung allerdings ohne erkennbar gemachten oder erklärten Grund ein, sei dem Versicherungsnehmer ein längeres Zuwarten regelmäßig nicht abzuverlangen (OLG Hamm, Urt. v. 26.09.2012, Az. 20 U 23/12).

Dem Versicherer könnte außerdem ein Beschleunigungsgebot nach § 242 BGB zukommen, nach welchem er zu einer zügigen Bearbeitung verpflichtet wäre. Von zentraler Bedeutung ist dabei eine ersichtliche Existenzgefährdung des Versicherungsnehmers. In der Berufsunfähigkeitsversicherung ist diese regelmäßig gegeben, da es sich bei den Berufsunfähigkeitsleistungen um Leistungen handelt, auf die die Versicherungsnehmer alltäglich angewiesen sind und ohne diese ihren Lebensunterhalt regelmäßig nicht bestreiten können.

Basiert die Verzögerung auf üblichen Bearbeitungszeiten, ist dem Versicherer meist kein pflichtwidriges Verhalten vorzuwerfen. Bleibt der Versicherer allerdings untätig, ohne dem Versicherungsnehmer den Grund dafür mitzuteilen oder hat der Versicherer gar nicht mit der Leistungsprüfung begonnen, kommt ein Schadensersatzanspruch des Versicherungsnehmers gegen den Versicherer nach § 242 BGB in Betracht. Gründe der Verzögerung, welche allein in der Sphäre des Versicherers selbst liegen – wie beispielsweise Urlaub, Krankheit oder Überlastung eines Sachbearbeiters – rechtfertigen grundsätzlich keine Verzögerung des Abschlusses der Leistungsprüfung.

Risiken für den Versicherungsnehmer

Neben der Tatsache, dass der Versicherungsnehmer für den Zeitraum der Leistungsprüfung noch keine Leistungen aus der Versicherung an sich erhält, kommen zusätzlich noch anderweitige existenzielle Probleme häufig hinzu.

Versicherungsnehmer mit einer privaten Krankenversicherung erhalten bei Arbeitsunfähigkeit zwar meist ein Krankentagegeld, können jedoch von der Krankenversicherung nach einer bestimmten (Leistungs-) Zeit auf die Berufsunfähigkeitsversicherung verwiesen werden. Damit geht meist auch die Leitungseinstellung der Krankenversicherung einher. Leistet die Berufsunfähigkeitsversicherung jedoch (noch) nicht, entstehen dem Versicherten finanzielle Probleme.

Gesetzlich Versicherte erhalten in der Regel zwar eine Lohnfortzahlung und folgend ein Krankengeld, letzteres jedoch lediglich für bis zu 18 Monaten. Ist diese Leistungszeit abgelaufen, hätte der Versicherungsnehmer lediglich die Möglichkeit sich arbeitslos zu melden oder eine Erwerbsminderungsrente zu beantragen. Folglich können dem Versicherten auch in diesen „Übergangszeiten“ durch die Nichtleistung der Berufsunfähigkeitsversicherung finanzielle Schäden entstehen.

In Einzelfällen sind Versicherte auch auf private Kredite angewiesen, um den Einkommensausfall auszugleichen. Auch hierdurch können den Versicherten entsprechende Schäden entstehen, wenn Berufsunfähigkeitsversicherungen nicht leisten.

Erstattungspflicht des Versicherers für Progressionsschäden

Berufsunfähigkeitsversicherungen haben den Versicherten im Einzelfall den entstandenen Progressionsschaden zu erstatten. In der Berufsunfähigkeitsversicherung sind Berufsunfähigkeitsrenten ,,Überschusseinkünfte“ nach dem Einkommenssteuergesetz und werden nach dem Zuflussprinzip besteuert. Hierbei ist das Jahr entscheidend, in dem Berufsunfähigkeitsrenten tatsächlich ausgezahlt werden – nicht das Jahr, für das sie materiell geschuldet waren. Bleiben also Leistungen im Zahlungsverzug und werden später gebündelt nachgezahlt, so kumuliert das zu versteuernde Einkommen in einem einzelnen Veranlagungszeitraum. Das führt wegen des progressiven Steuertarifs zu einer höheren Steuerlast als bei rechtzeitiger monatlicher Auszahlung der Berufsunfähigkeitsrente. Kann der Versicherte diesen Progressionsschaden konkret nachweisen, ist dieser von der Berufsunfähigkeitsversicherung zu erstatten (LG Kleve, Urt. v. 10.07.2025, Az. 6 O 1/22).

Fazit und Hinweise

Bei den Leistungen aus der Berufsunfähigkeitsversicherung handelt es sich regelmäßig um existenzielle Ansprüche der Versicherungsnehmer. Eine mögliche Untätigkeit bzw. Nichtreaktion einer Berufsunfähigkeitsversicherung kann im Einzelfall einen Verstoß gegen die vertragliche Mitwirkungspflicht (konkreter: Pflicht zur Leistungsprüfung) darstellen und wiederum Einzelfall Schadenersatzansprüche des Versicherten auslösen. Ob seitens der Versicherungen möglicherweise eine bewusste „Verzögerungsstrategie“ verfolgt wird, oder ein etwaiges personelles Problem innerhalb der Versicherung besteht, kann nicht zu Lasten der Versicherten gehen, da vertragliche Rechte und Pflichten beiderseits eingehalten werden müssen. Im Zweifel ist dem Versicherungsnehmer anzuraten juristische und notfalls auch gerichtliche Hilfe in Anspruch zu nehmen, damit bestenfalls vertragliche Ansprüche sowie mögliche Schadensersatzansprüche durchgesetzt werden können.

Wenn Berufsunfähigkeitsversicherer nicht reagieren – was tun?