Ein Artikel von Björn Thorben M. Jöhnke, Fachanwalt für Versicherungsrecht und Partner der Kanzlei Jöhnke & Reichow Rechtsanwälte
Das Chronische Fatigue-Syndrom, auch Myalgische Enzephalomyelitis (ME/CFS) genannt, betrifft laut präpandemischen Schätzungen rund 250.000 Menschen in Deutschland (Quelle: Deutsche Gesellschaft für ME/CFS e.V.) Die Erkrankung führt zu ausgeprägter Erschöpfung, Konzentrationsstörungen, körperlicher Schwäche und Belastungsintoleranz – oftmals so stark, dass ein normales Berufsleben nicht mehr möglich ist.
Für viele Betroffene stellt sich daher die Frage, ob und ab wann sie Anspruch auf Leistungen aus ihrer Berufsunfähigkeitsversicherung haben. Da ME/CFS schwer nachweisbar ist, stoßen Versicherte häufig auf große Hürden.
Ab wann ist man grundsätzlich berufsunfähig?
Entscheidend sind die spezifischen Regelungen im Versicherungsvertrag. Allerdings findet sich in der Regel folgender Passus im Vertrag wieder:
- „Berufsunfähigkeit im Sinne dieser Bedingungen liegt vor, wenn die versicherte Person infolge Krankheit, Körperverletzung oder Kräfteverfalls, die ärztlich nachzuweisen sind, mindestens 6 Monate ununterbrochen außer Stande war oder voraussichtlich mindestens 6 Monate ununterbrochen außer Stande ist in ihrem zuletzt ausgeübten Beruf, so, wie er ohne gesundheitliche Beeinträchtigung ausgestaltet war, zu mindestens 50 % tätig zu sein.“
Ob dies bei ME/CFS zutrifft, muss jedoch stets im Einzelfall geprüft werden. Dabei spielen nicht nur der ausgeübte Beruf und dessen Anforderungen eine Rolle, sondern auch der Verlauf der Erkrankung sowie die daraus resultierenden körperlichen Einschränkungen. Ab wann jemand also berufsunfähig ist, ist eine sehr individuelle Frage und hängt stark von der zuletzt in gesunden Tagen ausgeübten Tätigkeit in Verbindung mit den einzelnen Einschränkungen ab.
Symptome des Chronische Fatigue-Syndrom
Ursache für das chronische Fatigue-Syndrom sind häufig Infektionskrankheiten. Bei ME/CFS ist der Körper nicht mehr in der Lage, ausreichend Energie für körperliche oder geistige Aktivitäten bereitzustellen. Die Folge ist eine ausgeprägte Erschöpfung, die sich durch Ruhe oder Schlaf nicht bessert. Typisch für ME/CFS ist eine deutliche Verschlechterung der Beschwerden bereits nach geringer Belastung – sowohl körperlich als auch geistig. Dieses Hauptsymptom wird als Post-exertionelle Malaise (PEM) bezeichnet. PEM tritt oft zeitverzögert auf, beginnt Stunden nach der Belastung und kann Tage, Wochen oder sogar länger andauern. Dabei kann sich nicht nur der bestehende Zustand verschlechtern, sondern es können auch neue Symptome hinzukommen. Bei schwerer Ausprägung der Erkrankung reichen bereits alltägliche Reize wie Licht, Geräusche oder die Körperpflege aus, um einen Schub auszulösen. Neben PEM treten häufig weitere Symptome auf, die individuell sehr unterschiedlich ausfallen können (Quelle: Deutsche Gesellschaft für ME/CFS e.V.):
- Störungen des Immunsystems, etwa eine erhöhte Infektanfälligkeit mit grippeähnlichen Symptomen wie Halsschmerzen, Fieber, geschwollenen Lymphknoten und einem anhaltenden Krankheitsgefühl
- Kreislaufprobleme, zum Beispiel Herzrasen, Schwindel und Blutdruckschwankungen
- Neurologische und kognitive Beeinträchtigungen wie Konzentrationsstörungen, Gedächtnisprobleme und Wortfindungsstörungen („Brain Fog“)
- Schmerzen in Muskeln, Gelenken und Gliedmaßen
- Schwere Schlafstörungen, wobei Schlaf die Erschöpfung nicht lindert
Problem: Nachweisbarkeit im Leistungsfall
Essenziell für eine erfolgreiche Durchsetzbarkeit des Leistungsantrags ist eine nachweisbare Erkrankung. Das Problem bei ME/CFS ist allerdings: Sie ist eine schwer zu diagnostizierende Erkrankung. Es fehlen bisher objektive Biomarker, was die Anerkennung im Leistungsfall erschwert. Versicherer verlangen eine nachvollziehbare und umfassende medizinische Dokumentation, aus der hervorgeht, dass die Arbeitsfähigkeit tatsächlich langfristig eingeschränkt ist. Hierbei sind folgende Aspekte entscheidend:
- Ausführliche ärztliche Befunde: Diagnosen von Fachärzten (z. B. Neurologen, Internisten) mit einer genauen Beschreibung der Symptome, ihrer Auswirkungen auf die Leistungsfähigkeit sowie des bisherigen Krankheitsverlaufs.
- Ausschluss anderer Ursachen: Da ME/CFS eine Ausschlussdiagnose ist, müssen andere körperliche oder psychische Erkrankungen sorgfältig abgeklärt und ausgeschlossen werden.
- Verlauf und Prognose: Auch wenn die Krankheit schwankend verläuft, muss ersichtlich sein, dass die Einschränkungen nicht nur vorübergehend, sondern voraussichtlich dauerhaft sind.
Was sagen die Gerichte?
Zwar wird ME/CFS seit 1969 von der WHO als neurologische Krankheit klassifiziert, jedoch hat es lange Zeit keine anerkannten Fälle von Berufsunfähigkeit aufgrund von ME/CFS vor Gericht gegeben. Seit ein paar Jahren besteht eine Kehrtwende. Zuletzt gab es auch immer wieder Gerichtsurteile, welche zugunsten der Betroffenen geurteilt haben. Beispielsweise wurde im Falle einer Grundschullehrerin, die krankheitsbedingt sich während des Unterrichts nur auf eine kleine Gruppe ihrer Schüler konzentrieren konnte, betont, dass für die Feststellung der Berufsunfähigkeit keine mathematisch zwingende Gewissheit erforderlich ist, sondern ein für das praktische Leben brauchbarer Grad von Gewissheit ausreicht (vgl. OLG Hamm, Urt. v. 13.09.2023 – 20 U 371/22).
Fazit und Handlungsempfehlung
Die schwierige Nachweisbarkeit der Erkrankung sowie die bereits bestehende, anhaltende Erschöpfung erschweren es Versicherten zusätzlich, einen Antrag auf Berufsunfähigkeitsleistungen erfolgreich durchzusetzen. Einige Handlungsempfehlungen lassen sich dennoch aussprechen:
- Frühzeitig medizinische Dokumentation sichern: Symptome und Einschränkungen sollten von Beginn an umfassend ärztlich dokumentiert werden. Es sollte ein Symptomtagebuch geführt werden, welches Auskunft über die Leistungsfähigkeit im (wenn noch möglich: Arbeits-) Alltag gibt.
- Fachärztliche Diagnostik einholen: Spezialisten können fundierte Befunde erstellen, die bei der BU-Antragstellung entscheidend sind. Es sollten gezielt Fachzentren bzw. Spezialisten für ME/CFS aufgesucht werden.
- Berufsunfähigkeitsversicherung auf keinen Fall kündigen: Viele Menschen kündigen in der Frühphase der Erkrankung ihre BU-Versicherung, und zwar aus finanziellen Gründen – ein folgenschwerer Fehler, da die Versicherung möglicherweise sogar im Einzelfall greift und gerade die finanziellen Risiken absichern soll.
- Bei Antragstellung professionelle Unterstützung einholen: Der BU-Antrag bei ME/CFS ist äußerst komplex. Es sollten noch vor Antragstellung versierte Experten hinzugezogen werden, damit bestenfalls keine Ansprüche vereitelt werden.
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