Ein Artikel von Björn Thorben M. Jöhnke, Fachanwalt für Versicherungsrecht und Partner der Kanzlei Jöhnke & Reichow Rechtsanwälte
Macht der Versicherungsnehmer Leistungen aus der Berufsunfähigkeitsversicherung geltend, kann der Versicherer auf eigene Kosten entsprechende medizinische Sachverständigengutachten verlangen. Ein solches Gutachten kann dem Versicherer dann als Grundlage dienen, um den entsprechenden Leistungsantrag des Versicherten abzulehnen oder anzuerkennen. Eine solche Form der Überprüfung ist sowohl bei der erstmaligen Prüfung des Leistungsantrags als auch im Nachprüfungsverfahren möglich.
Kommt es später zu einem möglichen Rechtsstreit zwischen dem Versicherten und dem Versicherer, kann auch ein Gericht ein entsprechendes medizinisches Sachverständigengutachten einholen. Medizinische Sachverständigengutachten können daher essenzieller Bestandteil der Frage über die Leistungsverpflichtung der Berufsunfähigkeitsversicherung sein, gleich ob in einem außergerichtlichen als auch in einem gerichtlichen Verfahren.
Inhaltlich richtet sich das medizinische Sachverständigengutachten allein nach den (Beweis-) Fragen des (zunächst) Versicherers, später eines möglichen Gerichts, nämlich ob und seit wann eine bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit aufgrund des Gesundheitszustandes des Versicherten vorliegt.
Tätigkeitsbeschreibung des Versicherten fundamental?
Von besonderer Relevanz ist in jedem Fall die Tätigkeitsbeschreibung des Versicherten. Denn aufgrund der Beschreibung der zuletzt in gesunden Tagen konkret verrichteten Einzeltätigkeiten nimmt ein Gutachter die medizinische Überprüfung des Versicherten hinsichtlich der entsprechenden Einschränkungen vor. Ist die der Begutachtung zugrunde liegende Tätigkeitsbeschreibung bereits fehlerhaft, kann sich dieses auch negativ auf die medizinische Einschätzung des Sachverständigen auswirken, mit der möglichen Konsequenz, dass der Versicherer im Einzelfall die Leistungen aus dem Versicherungsvertrag ablehnt (siehe: „Tätigkeitsbeschreibung – Fehler können die BU-Leistung kosten“).
Wie geht ein medizinischer Sachverständiger vor?
Wie Sachverständige bei der Beurteilung der Berufsunfähigkeit vorgehen, hängt vom Einzelfall und damit von den spezifischen Erkrankungen ab. Zum Schutz des Versicherten muss sich der Sachverständige an wissenschaftliche Standards halten. Weicht der Sachverständige von den entsprechenden medizinischen Leitlinien ab, bedarf dies einer besonderen Begründung in dem Gutachten.
Auch muss der Sachverständige sich nicht auf die Richtigkeit vorliegender ärztlicher Berichte verlassen, sondern muss diese auch auf ihre Schlüssigkeit überprüfen. Er muss sich dementsprechend ein umfassendes Bild zu den gestellten Fragen verschaffen. Geht es um physische Symptome, kann der Sachverständige diese besonders durch bestimmte körperliche Funktions- und Leistungstests überprüfen oder dem Versicherten bestimmte Fragen stellen. In Betracht kommen aber eine Vielzahl an gängigen Methoden bzw. sog. „Testungen“.
Besonderheiten der psychiatrisch-psychotherapeutischen Diagnostik
Besondere Schwierigkeiten ergeben sich bei der Begutachtung von psychiatrisch-psychotherapeutischen Krankheitsbildern. Der Sachverständige kann hier nicht auf körperliche Funktions- und Leistungstests abstellen und so konkrete Werte erhalten. Der Sachverständige kann sich daher nur auf Beschwerdeschilderungen der Versicherten verlassen. Um dennoch zu einheitlichen Ergebnissen zu kommen, müssen auch in diesem Bereich entsprechende Methoden und testpsychologische Verfahren angewandt werden. Besonders hier gilt es durch die gängigen Verfahren auszuschließen, dass der Versicherte die entsprechenden Symptome aggraviert oder simuliert (siehe: „Simulationstendenzen gehen zu Lasten des Versicherten“). Als Oberbegriff solcher Verfahren wird der Begriff des „Beschwerdevalidierungstests“ verwendet.
Beweislast für die Berufsunfähigkeit
Die Beweislast der Berufsunfähigkeit liegt grundsätzlich beim Versicherten. Damit der Versicherer das entsprechende medizinische Sachverständigengutachten einsehen kann, muss der Versicherten den Sachverständigen gegenüber dem Versicherer von der Schweigepflicht entbinden (siehe: „Schweigepflichtentbindung: Muss BU-Versicherter unterschreiben“). Dabei muss der Versicherte dem Versicherer aber keinesfalls eine umfassende Schweigepflichtentbindung zugestehen. Er kann vielmehr von verschiedenen Möglichkeiten Gebrauch machen. Verweigert er aber vollständig die Untersuchung durch einen Sachverständigen, kann darin eine Obliegenheitspflichtverletzung des Versicherers gesehen werden. Diese Verletzung der Mitwirkungspflicht kann im Einzelfall zur Leistungsfreiheit des Versicherers führen.
Kann der Sachverständige für Fehler haften?
Wann ein Sachverständige für seine Fehler haftet, wird für das gerichtliche und außergerichtliche Gutachten unterschiedlich beurteilt. Der gerichtliche Sachverständige haftet nur im Falle eines fehlerhaften Gutachtens, wenn die gerichtliche Entscheidung auf diesem Gutachten beruht. Dann haftet er für fahrlässiges und vorsätzliches Verhalten. Der Sachverständige, der ein privates Gutachten erstellt, haftet indes gegenüber dem Auftraggeber, welcher meist der Versicherer ist. Er kann dann haftbar gemacht werden, wenn das Gutachten nach objektiven Maßstäben falsch ist und der entstandene Schaden gerade darauf zurückzuführen ist. In der Regel scheidet eine Haftung jedoch aus, wenn der Gutachter sein Gutachten nach „bestem Wissen und Gewissen“ erstellt und dieses zumindest ansatzweise nachvollziehbar ist.
Zusammenfassung und Fazit
Den Versicherten ist in einem Leistungsfall zwingend anzuraten, den entsprechenden Mitwirkungsobliegenheiten im Versicherungsfall nachzukommen. Dieses gilt auch für eine etwaige medizinische Begutachtung. Denn ansonsten droht im Einzelfall die Leistungsfreiheit des Versicherers, so dass der Versicherte keine Leistungen aus dem Versicherungsvertrag erhält.
Dem Versicherten ist jedenfalls das Sachverständigengutachten im Ergebnis auszuhändigen, so dass er dieses entsprechend nachvollziehen und ggfs. überprüfen lassen kann. Der Versicherte hat einen Anspruch auf Herausgabe des Sachverständigengutachtens. Es ist zwingend anzuraten auch von diesem Anspruch Gebrauch zu machen, weil darauf meist die Entscheidung des Versicherers gestützt wird. Damit keine Ansprüche des Versicherten vereitelt werden, muss die Leistungsentscheidung der Versicherung und deren Entscheidungsgrundlage transparent dargelegt und im Ablehnungsfall bestenfalls juristisch überprüft werden.
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