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PwC-Umfrage: Mehr Abrechnungsbetrug im Gesundheitswesen
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PwC-Umfrage: Mehr Abrechnungsbetrug im Gesundheitswesen

In einer Umfrage beleuchtet PwC die Situation rund um den Abrechnungsbetrug im Gesundheitswesen: Schadenhöhe und -häufigkeit sind demnach seit 2012 stark angestiegen, die Corona-Krise könnte noch zu einer Verschärfung beitragen. Was die Aufdeckung und Ahndung der Betrugsfälle angeht, sieht PwC Handlungsbedarf sowohl aufseiten der gesetzlichen Krankenkassen als auch aufseiten der privaten Krankenversicherer.

Manipulierte Abrechnungen, gefälschte Rezepte und Behandlungen, die nur auf dem Papier stattfanden – die Gesundheitsbranche kämpft zunehmend mit Wirtschaftskriminalität in Form von Abrechnungsbetrug. Das geht aus einer Umfrage der Wirtschaftsprüfungs- und Beratungsgesellschaft PwC zum Abrechnungsbetrug im Gesundheitswesen hervor, an der sich 19 gesetzliche und 13 private Krankenversicherungen beteiligt haben. Die Folgen des Betrugs, so PwC, seien neben dem wirtschaftlichen Schaden in Milliardenhöhe auch eine Wettbewerbsverzerrung und Verteuerung der Kosten für medizinische Leistungen. Außerdem belasteten die Betrügereien das Vertrauen der Patienten in die Gesundheitsversorgung.

Schadenhöhe und -häufigkeit ansteigend

Der PwC-Umfrage zufolge berichtet über die Hälfte der gesetzlichen Krankenkassen (GKV) von mindestens 100 Betrugsfällen aus dem vergangenen Jahr mit einem Gesamtschaden von überwiegend mehr als 500.000 Euro. Zum Vergleich: In der Vorgängerumfrage aus dem Jahr 2012 meldete die Mehrheit lediglich bis zu zehn Betrugsdelikte und berichtete von Schäden bis maximal 50.000 Euro. Noch stärker betroffen sind PwC zufolge die privaten Krankenversicherungen (PKV): Über drei Viertel von ihnen sind im vergangenen Jahr Gesamtschäden von mehr als 500.000 Euro entstanden. Im Jahr 2012 war lediglich die Hälfte von ihnen betroffen. Die Dunkelziffer bewerten sowohl die GKV als auch die PKV mehrheitlich als hoch oder sehr hoch.

Corona-Krise könnte Situation verschärfen

Die Covid-19-Pandemie könnte das Problem nach Ansicht der Studienautoren weiter verschärfen, denn sie setzt den normalen Geschäftsbetrieb in vielen Einrichtungen des Gesundheitswesens außer Kraft, und gleichzeitig ist der finanzielle Druck sowohl aufseiten der Versicherten als auch aufseiten der Leistungserbringer deutlich gestiegen. Hinzu kommt, dass die technischen Möglichkeiten, Nachweise für Betrügereien zu fälschen – etwa durch Bildbearbeitung –, angestiegen sind. „Digitale Technologien erweisen sich damit als Fluch und Segen zugleich, denn sie erleichtern Prävention und Aufklärung, ermöglichen vielfach aber auch erst den Betrug“, kommentiert Gunter Lescher, Partner im Bereich Forensic Services bei PwC Deutschland.

Bei den GKV sind der Umfrage zufolge hauptsächlich Pflegedienste und häusliche Krankenpfleger in Abrechnungsdelikte verwickelt, während es bei den PKV die Versicherten selbst sind, da privat Versicherte die meisten Leistungen direkt mit ihrer Krankenversicherung abrechnen. Kliniken spielen beim Thema Betrug laut Studie eine untergeordnete Rolle.

Zufall spielt bei Aufdeckung große Rolle

Nach Meinung der Studienautoren verlassen sich die gesetzlichen und privaten Krankenversicherungen für die Aufdeckung des Abrechnungsbetrugs zu stark auf Hinweise von außen und vernachlässigen dabei eigene Kontrollsysteme. Hinweisgeber sind bei den GKV vor allem andere Kassen, Verbände oder die Polizei, während die PKV auf Staatsanwaltschaft und Polizei als Hauptinformationsquellen setzen. Damit spiele der Zufall bei der Aufdeckung eine große Rolle, so PwC. Die Krankenversicherer sollten hier ihre Kontrollsysteme optimieren, um Hinweise auf Abrechnungsbetrug selbstständig und frühzeitig erkennen zu können, auch wenn die Krankenversicherungen ihre Anstrengungen seit der letzten Umfrage von 2012 intensiviert und auch personell aufgestockt haben.

Hinweisen wird nicht konsequent genug nachgegangen

Doch trotz der verbesserten personellen Ausstattung gingen die Krankenversicherungen Hinweisen auf Straftaten nicht immer konsequent nach, so PwC: Insbesondere bei der GKV habe die Bereitschaft, alle Hinweise zu verfolgen, im Vergleich zur Vorgängerbefragung spürbar nachgelassen, während bei der PKV nahezu unverändert drei Viertel der Krankenkassen allen Hinweisen nachgehen. Gerade beim Einsatz digitaler Technologien zur Aufklärung seien die PKV den GKV überlegen.

Bei der Ahndung von Abrechnungsbetrug setzen die Krankenversicherungen der Umfrage zufolge vor allem auf Regressforderungen. Den Erfolg von Strafanzeigen hingegen bewerten die Studienteilnehmer als vergleichsweise begrenzt. (ad)

Mehr Informationen zur PwC-Umfrage rund um den Abrechnungsbetrug im Gesundheitswesen gibt es hier.

Bild: © – stock.adobe.com