Stolpersteine bei der Vermittlung von BU-Policen und im Leistungsfall

Der Abschluss von Berufsunfähigkeitsversicherungen erfreut sich nach wie vor großer Beliebtheit. 2015 stieg laut dem GDV die Zahl der Hauptversicherungen gegen Berufsunfähigkeit gegenüber dem Vorjahr um 5,4% auf rund 4,06 Millionen Policen. Der laufende Jahresbeitrag legte sogar um 8,4% auf rund 3,47 Mrd. Euro zu. Die versicherte Summe erhöhte sich gegenüber 2014 um 7,3% auf 598,4 Mrd. Euro. Nach einer Untersuchung des fünftgrößten deutschen Lebensversicherers sind psychische Störungen unverändert die Hauptursache, dass Menschen berufsunfähig werden. Dafür wurde eigens der Bestand von etwa 560.000 Policen ausgewertet. Konkret waren für 41,7% der Leistungsfälle psychische Störungen verantwortlich. Für 17,4% der Fälle war der Bewegungsapparat und für 13,6% Krebserkrankungen der Grund, warum Versicherte ihre Ansprüche beim Risikoträger angemeldet haben. Offenbleiben muss, ob diese Auswertung auf alle Anbieter von Berufsunfähigkeitsversicherungen übertragbar ist. Gerade für den Leistungsfall aber lassen sich aufgrund der großen Anzahl der untersuchten Versicherungsverträge klare Tendenzen feststellen, die auch mit unserer täglichen Prozesspraxis in Einklang zu bringen sind.

Verletzung der Anzeigepflicht ist Hauptgrund für Ablehnung

Die praktische Arbeit als Fachanwalt für Versicherungsrecht zeigt, dass Leistungsablehnungen ihren Grund überwiegend in der Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht haben oder aber ein vom Versicherer eingeholtes Gutachten im Leistungsfall die Gesundheitsbeeinträchtigungen des Versicherungsnehmers anders beurteilt als der das Antragsformular ausfüllende Vermittler. Gerade aber der erstgenannte Fall ist für die Beziehung zwischen Kunde und Versicherungsvermittler der Worst Case, da sich hier der Versicherer auf Differenzen zwischen der Beantwortung der Antragsfragen und den tatsächlichen Verhältnissen beruft. Seit der Reform des Versicherungsvertragsgesetzes ist im Rahmen der Gesundheitsfragen zwar nur noch von Bedeutung, wonach der Versicherer explizit in Textform gefragt hat. Allerdings sind diese Fragen mittlerweile sehr komplex geworden und betreffen in der Regel einen Fünfjahreszeitraum vor der Antragstellung.

Patientenakte des Kunden sollte vorliegen

Das Problem ist, dass gerade den gesetzlich versicherten Kunden die Unterlagen sowie Korrespondenz mit der Krankenkasse nicht vorliegen. Das bedeutet, dass sich der Kunde oftmals nicht im Klaren über die abgerechneten Leistungen und erstellten Diagnosen ist. Daher ist es für den sorgfältigen Vermittler von erheblicher Bedeutung, die Patientenakte des Kunden einzuholen und Fehler im Akteninhalt korrigieren zu lassen, auch wenn man an diesem Punkt auf Widerstand bei den Ärzten stoßen mag. Ein klärendes Gespräch kann hier hilfreich sein. Der Versicherer erhält im Leistungsfall auf jeden Fall die Patientenakte aufgrund der vom Versicherungsnehmer unterzeichneten Schweigepflichtentbindungserklärung. Man sollte sich daher schon bei Antragstellung einen Wissensvorsprung verschaffen und Unzutreffendes richtigstellen lassen.

Entscheidend für den Vermittler ist auch die gesetzlich verankerte Dokumentation des Beratungsprozesses. Der Vermittler sollte sich zu diesem Zweck eine Checkliste erstellen, in der die Wünsche und Bedürfnisse des Kunden in eine Matrix aufgenommen werden und die später belegt, dass der Kunde über die Vor- und Nachteile bzw. Risiken einer Berufsunfähigkeitsversicherung ausreichend aufgeklärt worden ist. Ohne ein entsprechendes Protokoll kann sich die Beweislast zulasten des Vermittlers umkehren. Er müsste dann ggf. beweisen, dass er den richtigen Rat erteilt hat, was im Nachhinein allerdings unmöglich erscheint.

Im Leistungsfall: Komplexe Darstellung der Situation notwendig

Sehr kompliziert und aufwendig wird es, wenn der Kunde mit dem Leistungsfall vor der Tür steht. Hier gilt es, den Versicherer davon zu überzeugen, dass der Kunde seine vor Eintritt der Gesundheitsbeeinträchtigung zuletzt ausgeübte Tätigkeit aus gesundheitlichen Gründen zu weniger als 50 % ausüben kann und auch keine andere Tätigkeit ausübt, die seiner bisherigen Lebensstellung entspricht.

Die Darstellung der für die Beurteilung durch den Versicherer maßgeblichen Situation des Kunden ist so schwierig und komplex, dass sich hier mittlerweile ein eigener Beratungsmarkt gebildet hat. Denn die Rechtsprechung verlangt die minutiöse Darstellung der zuletzt ausgeübten beruflichen Tätigkeit, idealerweise anhand eines Stundenplans mit detaillierter Erläuterung, welche Anforderungen die Tätigkeit sowohl an die geistige als auch an die körperliche Verfassung des Versicherungsnehmers stellt. Selbstverständlich gestaltet sich diese Darstellung bei einem handwerklichen Beruf anders als beispielsweise bei einem beratenden Ingenieur oder einem Dienstleister. Der Grund liegt darin, dass ohne diese ausführliche Erläuterung es dem medizinischen Gutachter nicht möglich ist festzustellen, welche (Teil-)Tätigkeiten der Versicherungsnehmer aus gesundheitlichen Gründen noch ausüben kann und welche nicht.

Zudem ist die gesundheitliche Situation des Kunden zu durchleuchten und festzustellen, wann exakt die Situation eingetreten ist, ab der es dem Kunden unmöglich wurde, seine Arbeitsleistung vollständig zu verrichten. Gerade bei den oben angesprochenen psychischen Erkrankungen ist dies äußerst komplex, da dieses Krankheitsbild oftmals mit einem schleichenden Prozess einhergeht, den zumeist der Versicherungsnehmer selbst nicht wahrhaben wollte. Schließlich sind noch die Auswirkungen der Erkrankung auf die berufliche Betätigung im Detail zu erläutern und gegebenenfalls bei Selbstständigen die vom Versicherer verlangte Möglichkeit der Umorganisation auszuschließen. Gerade bei mitarbeitenden Betriebsinhabern in kleinen Handwerksbetrieben, die durch die Tätigkeit des Inhabers ihre Prägung erfahren, ist diese Darstellung im Leistungsfall von höchster Schwierigkeit, aber auch Wichtigkeit.

Fehler bei der Antragstellung

Im Rahmen der täglichen Praxis ist festzustellen, dass die mittlerweile sehr umfangreichen Antragsformulare der Versicherer zu allgemein gehalten sind, um die konkrete Situation des Kunden ausreichend darzustellen. Auf diese Weise können sich leicht Fehler bei der Antragstellung einschleichen. Der Trend geht dahin, dem Kunden zu empfehlen, bei der für ihn existenznotwendigen Antragstellung einen Spezialisten mit ins Boot zu holen, auch wenn dies mit Kosten verbunden ist. Dieser Experte kann dann den Kunden auch im Nachprüfungsverfahren begleiten, welches die Versicherer zeitnah zu einer Leistungsanerkennung einleiten. Im Nachprüfungsverfahren gelten spezielle Beweislastverteilungen, an die der Versicherer zu erinnern ist.

Zusammenfassend ist festzuhalten, dass bei Kenntnis der Spielregeln der Abschluss von Berufsunfähigkeitsversicherungen nach wie vor ein lohnendes Geschäft für alle Beteiligten ist. Laut einer namhaften Ratingagentur zahlten 26 namhafte BU-Versicherer im Durchschnitt 15,9% ihrer Beitragseinnahmen im Leistungsfall wieder an die Versicherten aus. Geht man von 44,28 Mio. Erwerbstätigen allein im August 2017 aus, erkennt man zudem, dass hier noch erhebliches Beratungspotenzial besteht. Allerdings sollten überflüssige Fehler bei der Antragstellung und im Leistungsfall vermieden werden, da diese zu einem späteren Zeitpunkt die Kundenbeziehung schwer belasten können. So gilt es den Kunden sorgfältig über die Gefahren, die mit der Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht einhergehen, aufzuklären. Der Leistungsfall selbst ist derart komplex, dass der Vermittler, der für seine Tätigkeit an diesem Punkt keine Vergütung erhält, dem Kunden empfehlen sollte, bereits frühzeitig einen Spezialisten mit einzubeziehen.

Den Artikel lesen Sie auch in AssCompact 11/2017 auf S. 110 f.