Ein Artikel von Björn Thorben M. Jöhnke, Fachanwalt für Versicherungsrecht und Partner der Kanzlei Jöhnke & Reichow Rechtsanwälte
Macht der Versicherungsnehmer Leistungen aus der Berufsunfähigkeitsversicherung geltend, kann der Versicherer auf eigene Kosten entsprechende medizinische Sachverständigengutachten verlangen. Ein solches Gutachten kann dem Versicherer dann als Grundlage dienen, um den entsprechenden Leistungsantrag des Versicherten abzulehnen oder anzuerkennen. Eine solche Form der Überprüfung ist sowohl bei der erstmaligen Prüfung des Leistungsantrags als auch im Nachprüfungsverfahren möglich.
Kommt es später zu einem möglichen Rechtsstreit zwischen dem Versicherten und dem Versicherer, kann auch ein Gericht ein entsprechendes medizinisches Sachverständigengutachten einholen. Medizinische Sachverständigengutachten können daher essenzieller Bestandteil der Frage über die Leistungsverpflichtung der Berufsunfähigkeitsversicherung sein, gleich ob in einem außergerichtlichen als auch in einem gerichtlichen Verfahren.
Inhaltlich richtet sich das medizinische Sachverständigengutachten allein nach den (Beweis-) Fragen des (zunächst) Versicherers, später eines möglichen Gerichts, nämlich ob und seit wann eine bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit aufgrund des Gesundheitszustandes des Versicherten vorliegt.
Tätigkeitsbeschreibung des Versicherten fundamental?
Von besonderer Relevanz ist in jedem Fall die Tätigkeitsbeschreibung des Versicherten. Denn aufgrund der Beschreibung der zuletzt in gesunden Tagen konkret verrichteten Einzeltätigkeiten nimmt ein Gutachter die medizinische Überprüfung des Versicherten hinsichtlich der entsprechenden Einschränkungen vor. Ist die der Begutachtung zugrunde liegende Tätigkeitsbeschreibung bereits fehlerhaft, kann sich dieses auch negativ auf die medizinische Einschätzung des Sachverständigen auswirken, mit der möglichen Konsequenz, dass der Versicherer im Einzelfall die Leistungen aus dem Versicherungsvertrag ablehnt (siehe: „Tätigkeitsbeschreibung – Fehler können die BU-Leistung kosten“).
Wie geht ein medizinischer Sachverständiger vor?
Wie Sachverständige bei der Beurteilung der Berufsunfähigkeit vorgehen, hängt vom Einzelfall und damit von den spezifischen Erkrankungen ab. Zum Schutz des Versicherten muss sich der Sachverständige an wissenschaftliche Standards halten. Weicht der Sachverständige von den entsprechenden medizinischen Leitlinien ab, bedarf dies einer besonderen Begründung in dem Gutachten.
Auch muss der Sachverständige sich nicht auf die Richtigkeit vorliegender ärztlicher Berichte verlassen, sondern muss diese auch auf ihre Schlüssigkeit überprüfen. Er muss sich dementsprechend ein umfassendes Bild zu den gestellten Fragen verschaffen. Geht es um physische Symptome, kann der Sachverständige diese besonders durch bestimmte körperliche Funktions- und Leistungstests überprüfen oder dem Versicherten bestimmte Fragen stellen. In Betracht kommen aber eine Vielzahl an gängigen Methoden bzw. sog. „Testungen“.
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