Ab wann ist eine Berufsunfähigkeit dauerhaft?

Ein Artikel von Björn Thorben M. Jöhnke, Fachanwalt für Versicherungsrecht und Partner der Kanzlei Jöhnke & Reichow Rechtsanwälte

Die Berufsunfähigkeitsversicherung dient der Absicherung gegen die finanziellen Folgen eines „dauerhaften“ Verlusts der beruflichen Leistungsfähigkeit. Vorübergehende Einschränkungen genügen hierfür im Regelfall nicht. Dem Zweck der Absicherung entsprechend verlangen sowohl das Gesetz als auch die Versicherungsbedingungen, dass der Versicherte „voraussichtlich dauernd“ außerstande sein muss, seinen Beruf oder eine vereinbarte Vergleichstätigkeit auszuüben. Doch was bedeutet dieses Merkmal konkret?

Die gesetzliche Definition

Zunächst: Was definiert das Gesetz? Der gesetzliche Ausgangspunkt findet sich in § 172 Abs. 1 Versicherungsvertragsgesetz (VVG):

„Berufsunfähigkeit liegt vor, wenn die versicherte Person infolge Krankheit, Körperverletzung oder Kräfteverfalls voraussichtlich dauernd außerstande ist, ihren Beruf oder eine andere Tätigkeit, die aufgrund ihrer Kenntnisse und Fähigkeiten ausgeübt werden kann und ihrer Lebensstellung entspricht, auszuüben.“

Das Gesetz selbst legt jedoch keinen starren Zeitraum für das Merkmal „dauernd“ fest. Nach allgemeiner Rechtsauffassung meint „voraussichtlich dauernd“ einen Zustand, dessen Ende aus medizinischer Sicht auf unabsehbare Zeit nicht prognostiziert werden kann. Diese gesetzliche Definition stellt eine Mindestanforderung dar, von der Versicherer nicht zum Nachteil des Versicherten abweichen dürfen (siehe § 175 VVG).

Ab wann gilt die Berufsunfähigkeit vertraglich als dauerhaft?

Die vertraglichen Versicherungsbedingungen (AVB) konkretisieren diesen unbestimmten Rechtsbegriff in der Regel zugunsten der Versicherten:

1.) „Verkürzter Prognosezeitraum“ – Viele Bedingungswerke regeln, dass Berufsunfähigkeit bereits dann vorliegt, wenn die versicherte Person voraussichtlich für einen zusammenhängenden Zeitraum von mindestens sechs Monaten zu mindestens 50% außerstande ist, ihren bisherigen Beruf auszuüben.
2.) „Rückwirkende Fiktion“ – Hat die Beeinträchtigung von mindestens 50% bereits sechs Monate ununterbrochen angedauert, wird die Berufsunfähigkeit oft rückwirkend vom Beginn des Zeitraums an fingiert.

Damit wird der Nachweis erheblich erleichtert, da der Versicherte nicht eine lebenslange oder unbegrenzte Leistungsunfähigkeit beweisen muss. Der Begriff der „Dauerhaftigkeit“ erfährt damit über die Regelungen in den jeweiligen AVB eine gewisse zeitliche Eingrenzung und wird dadurch in der Praxis greifbarer.

Leistungen bei vorübergehendem Ausfall und der Baustein der AU-Klausel

Eine bloß vorübergehende Verhinderung des Versicherten, seine Tätigkeit auszuüben, führt im reinen BU-Vertrag grundsätzlich nicht zur Rentenleistung bzw. zu Ansprüchen aus dem Versicherungsvertrag. Solche Zeiträume werden üblicherweise über die Entgeltfortzahlung, das gesetzliche Krankengeld oder eine private Krankentagegeldversicherung überbrückt.

Eine wichtige Ausnahme stellt jedoch der Einschluss einer sogenannten Arbeitsunfähigkeitsklausel (AU-Klausel) in den Versicherungsvertrag dar. Beinhaltet der BU-Vertrag diesen Baustein, erbringt der Versicherer oft schon bei einer ununterbrochenen, (fach-)ärztlich attestierten Arbeitsunfähigkeit für einen begrenzten Zeitraum Leistungen – selbst dann, wenn das Vorliegen einer dauerhaften Berufsunfähigkeit medizinisch noch ungeklärt ist. Einige Versicherungen knüpfen die AU-Leistungen an die Stellung eines BU-Leistungsantrags. Vor diesem Hintergrund sollten zwingend die Anforderungen an die AU-Leistungen im Einzelfall geprüft werden.

Zu beachten sind auch zwingend die häufig im Vertrag vereinbarten Meldefristen der Arbeitsunfähigkeit gegenüber dem Versicherer. Sind diese Meldefristen nämlich verstrichen, wird der Versicherungsnehmer seiner „AU-Ansprüche“ verlustig.

Fazit und Handlungsempfehlungen

Die Berufsunfähigkeitsversicherung greift regelmäßig erst, wenn die Beeinträchtigung von mindestens 50% entweder voraussichtlich auf Dauer besteht oder vertraglich nach Ablauf von sechs Monaten fingiert wird. Es sind dazu die zugrunde liegenden Versicherungsbedingungen genauestens zu prüfen. Relativ einheitlich haben die Versicherungen jedoch einen Erwartungshorizont von nicht unter sechs Monaten, in welchen eine gesundheitliche Einschränkung dazu geführt haben muss, dass der Versicherte seine zuletzt in gesunden Tagen konkret ausgeübte Tätigkeit zu mindestens 50% nicht mehr ausüben konnte.

Im Einzelfall – und wenn vertraglich überhaupt vereinbart – kann eine AU-Klausel temporär zu schnellen Leistungen aus der Berufsunfähigkeitsversicherung verhelfen. Da Versicherte grundsätzlich ein originäres Interesse an unverzüglichen Leistungen aus der Berufsunfähigkeitsversicherung haben, sollten Vermittler in der Beratung zwingend auf die Einschlussmöglichkeit einer AU-Klausel hinweisen und entsprechend dokumentieren.

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