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3. November 2021
BU: Nachprüfung bei Vorliegen unheilbarer Krankheiten?
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BU: Nachprüfung bei Vorliegen unheilbarer Krankheiten?

Unter welchen Umständen das Nachprüfungsrecht des Versicherers bei unheilbaren Erkrankungen eingeschränkt sein kann und warum ein Versicherter dennoch keinen Feststellungsanspruch auf Nichtbestehen eines Nachprüfungsrechts hat, erläutert Rechtsanwalt Björn Thorben M. Jöhnke anhand eines Urteils.

Erkennt ein BU-Versicherer seine Leistungsverpflichtung an, so ist er zunächst an diese Entscheidung gebunden. Dem Versicherer sind aufgrund des Erstprüfungsverfahrens die damaligen, zuletzt in gesunden Tagen ausgeübten Tätigkeiten sowie der medizinische Zustand des Versicherten bekannt. Möchte der Versicherer seine Leistungsverpflichtung überprüfen, so stellt sich die Frage, ob er dies überhaupt machen kann, wenn sich der gesundheitliche Aspekt aufgrund des Vorliegens unheilbarer Erkrankungen nicht geändert oder gar verschlimmert hat. Hierzu hatte das OLG Bremen einen interessanten Fall zu entscheiden (Urteil vom 12.09.2011 – 3 U 12/11).

Der Sachverhalt vor dem OLG Bremen

Der Versicherungsnehmer unterhielt bei dem Versicherer seit Mai 2001 eine Berufsunfähigkeitszusatzversicherung. Wegen erheblicher Rückenprobleme beendete der Kläger 2002 seinen Beruf als Konstruktionsschlosser. Der Versicherer wurde 2005 zur Zahlung einer Berufsun­fähigkeitsrente an den Versicherten bis längstens zum 30.04.2034 verurteilt. Der Versicherungsnehmer war zu 60% berufsunfähig. Bestandteil des Versicherungsvertrags sind unter anderem die BB-BUZ. Dort heißt es unter anderem:

„§ 6 (1) Nach Anerkennung oder Feststellung unserer Leistungspflicht sind wir berechtigt, das Fortbestehen der Berufsunfähigkeit, ihren Grad bzw. den Umfang der Pflegebedürftigkeit nachzuprüfen. (…) Dabei können wir erneut prüfen, ob die versicherte Person eine andere Tätigkeit i. S. von § 2 ausübt, wobei neu erworbene berufliche Fähigkeiten zu berücksichtigen sind. (…)

(2) Zur Nachprüfung können wir auf unsere Kosten jederzeit sachdienliche Auskünfte und einmal jährlich umfassende Untersuchungen der versicherten Person durch von uns zu beauftragende Ärzte verlangen. (…)“

Der Versicherte forderte 2010 das Versicherungsunternehmen auf zu erklären, dass ihm kein Nachprüfungsrecht gemäß § 6 BB-BUZ bezüglich seines Gesundheitszustands zustehe, weil mit einer Besserung seiner Beschwerden nicht zu rechnen sei. Der Versicherer lehnte die Abgabe einer solchen Erklärung ab. Vor dem LG Bremen wurde die Klage abgewiesen. Hiergegen richtete sich die Berufung des Versicherten.

Die Entscheidung des OLG Bremen

Die Berufung des Klägers blieb zwar im Ergebnis erfolglos. Jedoch schlug das Gericht eine durchaus interessante Richtung ein: Die Klausel § 6 BB-BUZ sei zunächst AGB-rechtlich nicht zu beanstanden. Ein Anspruch aus § 242 BGB komme ebenfalls nicht in Betracht. Denn der Zweck des Nachprüfungsrechts sei, die Leistungsverpflichtung neu überprüfen zu können, da sich auch die Gesundheit des Versicherten ändern kann.

Doch auch der Versicherungsnehmer genieße bei einer Nachprüfung Schutz, nämlich über § 31 Abs. 1 S. 1 VVG. Das Gericht meint, dass der Versicherer dementsprechend nach dem Eintritt des Versicherungsfalls vom Versicherungsnehmer nur insoweit Auskünfte verlangen könne, als dies zur Feststellung des Umfangs der Leistungspflicht erforderlich sei. Stehe im konkreten Fall jedoch fest, dass die bisherigen Untersuchungsergebnisse, die eine Berufsunfähigkeit bestätigen, nach wie vor Bestand haben (weil z. B. die Erkrankung nach derzeitigem medizinischen Kenntnisstand nicht heilbar ist), könne es am Merkmal der Erforderlichkeit fehlen. In einem solchen Fall könne der Versicherer nicht verlangen, dass Nachuntersuchungen durchgeführt werden. Ferner kann es für Untersuchungen, die den Versicherten zusätzlich beeinträchtigen, an der Erforderlichkeit im Rahmen des § 31 Abs. 1 Satz 1 VVG fehlen. Das könne dann der Fall sein, wenn der Versicherer deren Durchführung in kurzen, auch medizinisch nicht gebotenen Intervallen verlange, so das Gericht.

Keine unangemessene Benachteiligung durch das Nachprüfungsrecht

Im vorliegenden Fall behauptete der Versicherungsnehmer, dass es keine Heilungsmöglichkeit für ihn gebe. Das Gericht sah jedoch einen generellen Ausschluss des Nachprüfungsrechts deswegen nicht als gerechtfertigt an. Im Einzelfall könne der Versicherungsnehmer einwenden, dass es gemäß § 31 Abs. 1 S. 1 VVG an der Erforderlichkeit der Untersuchung fehle und die konkret von ihm verlangte medizinische Untersuchung damit gegen § 31 Abs. 1 S. 1 VVG verstoße.

Das OLG kam zu dem Ergebnis, dass ein solcher Fall hier nicht vorlag. Der Versicherer habe ein Nachprüfungsverfahren gegenüber dem klagenden Versicherungsnehmer bisher noch nicht einmal angekündigt. Außerdem seien auch keine objektiven Anhaltspunkte dafür ersichtlich, dass sich die Rückenprobleme des Klägers nicht bessern könnten, so das OLG Bremen.

Auch war das Gericht der Ansicht, dass es durch Entwicklung neuer Technologien und Arbeitsmethoden Veränderungen geben könne, die eine erneute medizinische Untersuchung erforderlich machten, selbst wenn sich der gesundheitliche Zustand nicht verändert habe. Ein Feststellungsanspruch des Klägers bezüglich des Nichtbestehens eines Nachprüfungsrechts des Versicherers bestünde daher selbst dann nicht, wenn feststehen würde, dass eine Besserung des gesundheitlichen Zustandes des Versicherungsnehmers ausgeschlossen sei. Denn das Nachprüfungsverfahren sei eine angemessene Abwägung der Interessen des Versicherungsnehmers und des Versicherers auch in Fällen, in denen nicht mit einer Besserung der gesundheitlichen Situation des Versicherungsnehmers zu rechnen sei.

Fazit und Praxishinweis

Die Entscheidung zeigt, dass das Nachprüfungsrecht des Versicherers in der Berufsunfähigkeitsversicherung eine wichtige Rolle spielt und häufig Gegenstand von rechtlichen Auseinandersetzungen ist. Bei unheilbaren Erkrankungen kann es aber an der Erforderlichkeit fehlen, sodass weitere Untersuchungen des Versicherten von dem Versicherer nicht verlangt werden können. Der Versicherer hat in diesen Fällen nur ein „eingeschränktes Nachprüfungsrecht“. Das Urteil ist für die Praxis hoch­relevant, denn viele Versicherer fordern den Versicherten in Nachprüfungsverfahren durchaus viele Untersuchungen ab, obwohl teilweise unheilbare Erkrankungen vorliegen – was medizinische Berichte auch im jeweiligen Einzelfall belegen. Das OLG Bremen wies diesem Vorgehen der Versicherungsunternehmen damit Grenzen auf.

Über den Autor

Björn Thorben M. Jöhnke ist Rechtsanwalt und Partner der Kanzlei Jöhnke & Reichow. Außerdem ist er Fachanwalt für Versicherungsrecht, Gewerblichen Rechtsschutz und für Informationstechnologierecht.

Den Artikel lesen Sie auch in AssCompact 10/2021, Seite 126 f., und in unserem ePaper.

Bild oben: © JaRiRiyawat – stock.adobe.com