Nach einem schweren Verkehrsunfall musste ein Motorradfahrer aufgrund seiner Kopfverletzungen rund um die Uhr medizinisch betreut werden. Sein PKV-Versicherer wollte die Kosten für die 24-Stunden-Beobachtung später jedoch weitgehend nicht mehr übernehmen. Der Fall landete vor dem Landgericht Coburg (LG).
PKV-Versicherer stellt Leistungspflicht infrage
Der Versicherte war infolge des Unfalls zum Pflegefall geworden und auf eine ganztägige Betreuung durch medizinische Fachkräfte in seinem Zuhause angewiesen. Zunächst hatte der PKV-Versicherer die Behandlungskosten übernommen. Später stellte er seine Leistungspflicht überwiegend infrage. Begründung: Der konkrete Behandlungsbedarf bestehe nicht mehr. Zudem sei der Versicherte wegen ausstehender Beiträge in den Notlagentarif eingestuft worden. Dieser sieht grundsätzlich nur Leistungen für akute Erkrankungen und Schmerzzustände vor.
Der Patient verlangte daraufhin die Erstattung der monatlich jeweils fünfstelligen Behandlungskosten. Das LG Coburg gab seiner Klage teilweise statt. Nach dem eingeholten Sachverständigengutachten war die 24-Stunden-Beobachtung medizinisch notwendig. Nur so könne jederzeit auf lebensgefährliche Aspirationen reagiert werden.
Notlagentarif muss bei lebensnotwendiger Behandlung einstehen
Nach Auffassung des Gerichts kann sich der Versicherer in diesem Fall auch nicht darauf berufen, dass die konkrete Behandlung im Leistungskatalog des Notlagentarifs nicht ausdrücklich vorgesehen ist. Zwar seien die Leistungen eines Versicherungstarifs grundsätzlich abschließend geregelt. Eine entsprechende Beschränkung könne jedoch unwirksam sein, wenn dadurch der Vertragszweck gefährdet werde.
Dies sei insbesondere dann der Fall, wenn eine Behandlung notwendig ist, um grundlegende Vitalfunktionen des Versicherten zu erhalten. Genau davon ging das Gericht aus: Ohne die ständige medizinische Überwachung drohten dem Kläger kurzfristig schwere gesundheitliche Beeinträchtigungen; auch ein tödlicher Verlauf sei wahrscheinlich. Der Schutz dieses Kernbereichs des versicherten Risikos könne daher nicht durch die Einschränkungen des Notlagentarifs ausgehebelt werden.
Pflegeleistungen gehören zur Pflegeversicherung
Die Klage hatte allerdings nicht in voller Höhe Erfolg. In den geltend gemachten Kosten waren auch Aufwendungen für Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung enthalten. Für diese Leistungen sei nicht die private Kranken-, sondern die private Pflegeversicherung zuständig. Das Gericht zog diese Kostenanteile im Wege der Schätzung ab. (bh)
LG Coburg, Urteil vom 27.06.2025, Az. 24 O 267/22
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