In den Tarifbedingungen einer Krankheitskostenversicherung besagte eine Klausel, dass die Erstattung von Behandlungskosten auf die Höchstsätze der jeweils gültigen amtlichen ärztlichen Gebührenordnungen begrenzt sei. Der Versicherungsnehmer wollte von seiner privaten Krankenversicherung jedoch weitere Kosten für physiotherapeutische Behandlungen erstattet bekommen und zog vor Gericht. Der Fall ging bis vor den Bundesgerichtshof.
Begrenzung der Kostenerstattung auf ärztliche Gebührenordnung rechtens
Der BGH entschied, dass die Begrenzung der Kostenerstattung auf die ärztliche Gebührenordnung rechtmäßig ist. Die besagte Klausel in den Tarifbedingungen sei auch dann nicht überraschend, wenn in einer zusammenfassenden Beschreibung des Tarifs ausgeführt ist, dass ambulante Heilbehandlungen zu 100% erstattet werden. Eine solche Zusammenfassung sei nicht als abschließend zu betrachten. Außerdem enthielt sie einen klaren Hinweis auf die Versicherungsbedingungen. Insbesondere wenn der Leistungsrahmen weit gesteckt sei, wie hier, müsse der Versicherungsnehmer davon ausgehen, dass ein Leistungsversprechen näher ausgestaltet werden müsse.
Kostenerstattung unabhängig von der behandelnden Person
Die Klausel erfasse alle Gebühren und Kosten und zwar unabhängig von der jeweils behandelnden Person. Daher regele sie die Obergrenze der Erstattungspflicht allgemein. Laut dem BGH sei die Voraussetzung für eine Obergrenze, dass es um Leistungen gehe, die in den genannten Gebührenordnungen und Verordnungen geregelt sind. (tos)
BGH, Beschluss vom 06.03.2019, Az.: IV ZR 108/18
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