Im Streit um einen höheren Festzuschuss für Zahnersatz hat das Bundessozialgericht (BSG) zugunsten einer Versicherten entschieden. Im Kern ging es um die Frage, ob eine versäumte Vorsorgeuntersuchung aufgrund einer Corona-Infektion den Anspruch auf den maximalen Zuschuss ausschließt.
Versäumte Untersuchung bei Zahnarzt wegen Corona
Die 1979 geborene Klägerin ist bei der DAK-Gesundheit versichert und hatte über mehr als zehn Jahre hinweg regelmäßig jährlich zahnärztliche Untersuchungen wahrgenommen. Einen für den 24.11.2022 vereinbarten Termin konnte sie jedoch aufgrund einer Corona-Erkrankung nicht wahrnehmen. Ein Ersatztermin im selben Jahr kam nicht zustande. Auf Basis eines im Jahr 2023 erstellten Heil- und Kostenplans bewilligte die Krankenkasse einen Festzuschuss in Höhe von 60% der Regelversorgung und lehnte einen höheren Zuschuss mit Verweis auf ein unvollständiges Bonusheft ab.
Vorinstanzen geben Versicherter teilweise recht
Das Sozialgericht Frankfurt (Oder) hob den Bescheid teilweise auf und verpflichtete die Krankenkasse, unter Beachtung seiner Rechtsauffassung erneut über einen Festzuschuss von 75 Prozent für die Versorgung des Zahns zu entscheiden; im Übrigen wies es die Klage ab. Die hiergegen gerichtete Berufung der Krankenkasse blieb vor dem Landessozialgericht Berlin-Brandenburg ohne Erfolg. Vor dem Bundessozialgericht verfolgte sie ihr Begehren weiter.
Mit der Revision rügte Krankenkasse einen Verstoß gegen § 55 Absatz 1 Satz 7 SGB V. Die Regelung sei als Ausnahme zu verstehen und setze voraus, dass auch die Voraussetzungen der Bonusregelung erfüllt seien. Zudem habe die Klägerin die Möglichkeit gehabt, die Untersuchung noch im Jahr 2022 – gegebenenfalls bei einem anderen Zahnarzt – nachzuholen.
Bundessozialgericht bestätigt Anspruch auf Höchstzuschuss
Die Revision blieb ohne Erfolg. Das BSG stellte fest, dass der Klägerin der höchste Festzuschuss in Höhe von 75% zusteht. Bei dem „begründeten Ausnahmefall“ nach § 55 Absatz 1 Satz 7 SGB V handelt es sich um einen gerichtlich voll überprüfbaren unbestimmten Rechtsbegriff. Ein solcher liegt vor, wenn ein nicht vorhersehbarer Umstand dazu führt, dass eine Untersuchung bis zum Jahresende nicht erfolgen kann; dabei dürfen die Anforderungen an Versicherte nicht überspannt werden.
Im konkreten Fall sah das Gericht diese Voraussetzungen als erfüllt an. Die Klägerin konnte den Termin wegen einer Corona-Infektion nicht wahrnehmen, und ein Ersatztermin im selben Jahr war nicht verfügbar. Eine Verpflichtung, auf eine andere Zahnarztpraxis auszuweichen, bestand nicht.
Zudem stellte das BSG klar, dass § 55 Absatz 1 Satz 7 SGB V eine eigenständige Anspruchsgrundlage für den höchsten Festzuschuss darstellt und keinen Bezug zu den Voraussetzungen der Bonusregelung nach § 55 Absatz 1 Sätze 3 und 4 SGB V enthält. Maßgeblich ist allein, dass die Grundvoraussetzungen für die Versorgung mit Zahnersatz nach § 55 Absatz 1 Satz 1 SGB V vorliegen.
BSG, Verhandlung vom 28.05.2026 – Az: B 1 KR 22/25 R
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