Womit sich der PKV-Ombudsmann beschäftigt
Doch welche konkreten Beschwerden erreichen den Ombudsmann? Dazu wurden im Bericht einige Beispiele genannt.
- Vertragsauslegung/Versicherungsbedingungen
Eine Vielzahl der im Ombudsmannverfahren eingereichten Anträge betrifft die Prüfung der dem Versicherungsvertrag zugrunde liegenden Versicherungsbedingungen. So ermüdete ein Wanderer während seiner Wanderhochtour in den Alpen überraschend. Und aufgrund der Witterungsbedingungen hätte er die Wanderung nicht mehr rechtzeitig beenden können. Daher erfolgte eine Bergung mit Bergrettern und Hubschrauber ins Tal, wo es dem Antragssteller dann aber wieder besser ging. Allerdings lehnte der Versicherer die Kostenerstattung für die Rettung des Versicherten ab. Begründung: Die Rettung sei nicht medizinisch notwendig gewesen. Das konnte der Versicherte nicht nachvollziehen, denn er hätte die Tour nicht aus eigenen Kräften beenden können. Er zog vor die Schlichtungsstelle.
Laut PKV-Ombudsmann liegt ein medizinisch notwendiger Transport dann vor, wenn medizinisch qualifiziertes Personal anwesend sein muss, lebensrettende Maßnahmen erfolgen müssen oder diese während des Transports notwendig werden könnten. Der Versicherer argumentierte, dass dies im Falle des Wanderers nicht der Fall gewesen sei, vor allem weil der Versicherte nicht zum Arzt oder ins Krankenhaus, sondern lediglich ins Tal befördert werden musste, und es ihm wieder besser ging, als er dort ankam. Er war vor dem Hintergrund seiner Ermüdung lediglich nicht in der Lage, die Tour fortzusetzen. Es handelte sich daher nicht um eine medizinisch notwendige Rettung. Der Ombudsmann konnte die Rechtsauffassung des Versicherers daher nicht beanstanden, hieß es in dem Bericht. Auch zu freiwilligen Leistungen war der Versicherer nicht bereit. Eine Schlichtung war daher nicht möglich.
- Gebührenstreitigkeiten
Regelmäßig betreffen die an den Ombudsmann gerichteten Anträge gebührenrechtliche Fragestellungen zu speziellen Behandlungsmethoden, bspw. bei kieferorthopädischen Behandlungen. In einem Verfahren, das der Tätigkeitsbericht ebenfalls schilderte, standen daher Gebührenstreitigkeiten zwischen Versicherer und behandelndem Arzt im Fokus der Schlichtung. Bei dem Antragsteller musste eine Wurzelbehandlung durchgeführt werden. In diesem Zusammenhang wurde eine bereits vorhandene Wurzelkanalfüllung entfernt und der Wurzelkanal sodann abschließend versorgt. Im Rahmen der Kostenerstattung ließ der Versicherer aber die zusätzlich analog angesetzte Gebührenziffer für die Entfernung des alten Wurzelkanalfüllmaterials unberücksichtigt. Der PKV-Versicherer wies darauf hin, dass diese Leistung bereits von der Hauptleistung – der Wurzelkanalaufbereitung – umfasst sei und daher nicht nochmals berechnet werden dürfe. Und auch diese Einschätzung des Versicherers hielt der PKV-Ombudsmann für nachvollziehbar und vertretbar.
Verfahren für Versicherte kostenfrei
Das Schlichtungsverfahren des Ombudsmannes ist für Versicherte kostenfrei und mit keinem Risiko verbunden, da er seine etwaig gegen den Versicherer bestehenden Ansprüche behält. Der Ombudsmann der Privaten Kranken- und Pflegeversicherung ist seit dem 01.01.2014 Heinz Lanfermann. Lanfermann ist ehemaliger Bundestagsabgeordneter der FDP. Von 1996 bis 1998 war er Staatssekretär im Bundesministerium der Justiz. (js)
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